Специфика вмешательств при повреждениях бронхов. Методика бронхиального шва

15 Сентября в 10:20 1627 0


Методика бронхиального шва подробно изучена. Оптимальным видом шва признан узловой шов через все слои стенки бронха с обязательным завязыванием узлов лигатур снаружи просвета бронха.

Наилучшим видом шовного материала считается хромированный кетгут (№ 0 или № 1). Он достаточно прочен, обладает низкими реактивными свойствами, его рассасывание начинается только на 30—35-е сутки, т. е. когда уже наступило срастание анастомоза. М. И. Перельман и А. П. Кузьмичев (1964) применяют еще и орсилон или тонкие капроновые нити.

Швы накладывают тонкими круглыми или атравматичными иглами. В некоторых случаях мы вынуждены были шить тонким шелком из-за отсутствия хромированного кетгута, при этом не было получено осложнений в послеоперационном периоде.

Стенку бронха прошивают по всей толще с обязательным (но возможно минимальным) захватыванием слизистой оболочки, через межхрящевую часть обоих отрезков бронха. Узлы завязывают над одним из наружных проколов.

Расстояние между отдельными швами должно быть не более 1,5—2 мм, чтобы создать достаточную герметичность. Успех шва зависит от адаптации краев бронха.

При выполнении анастомоза конец в конец необходимо наложить несколько ориентирующих швов сверху, снизу и по сторонам. Удобнее начать с угла между хрящевой и мембранозной частью стенки бронха (рис. 23). Это позволяет точно сопоставить края по всей окружности. Первые швы на заднюю стенку накладывают таким образом, что прокалывают слизистую оболочку иглой изнутри одним и вторым концом нитки, а узел завязывают снаружи. После наложения нескольких швов на заднюю стенку и их завязывания удается уже легко наложить швы на переднюю и боковые стенки.

Межбронхиальный анастомоз — конец в конец [Петровский Б. В. и др., 1966].
Рис. 23. Межбронхиальный анастомоз — конец в конец [Петровский Б. В. и др., 1966].

На всю окружность бронха накладывают до 16—20 швов в зависимости от диаметра резецированного бронха.
Если диаметр дистального конца бронха оказался после резекции меньше диаметра проксимального, то можно прибегнуть к сужению последнего путем иссечения клина из мембранозной стенки культи бронха большего диаметра, как это рекомендуют Б. В. Петровский и соавт. (1966) (см. рис. 23).

Линию швов прикрывают окружающими тканями (парааортальной клетчаткой, листком плевры). Целесообразно произвести обкалывание окружающей клетчатки раствором антибиотиков.

При значительных разрушениях легочной ткани, невозможности восстановить проходимость поврежденного бронха приходится прибегать к лобэктомии или пульмонэктомии. В решении этого вопроса не должно быть спешки. Остановив угрожающее кровотечение, можно более спокойно решить вопрос о допустимости экономной операции, стараясь, если возможно, сохранить жизнеспособные части легкого.

Разрыв бронха, особенно главного, сопровождающийся, как правило, повреждением сосудов корня или междолевых сосудов, действительно создает сложную и критическую ситуацию для хихурга, когда он находит заполненную кровью плевральную полость, спавшееся, прижатое к корню, нередко со значительными разрывами легкое и видит, как из раненого бронха при обычной интубации трахеи с шумом выдувается воздух. Все это происходит на фоне чрезвычайно тяжелого состояния больного. Напрашивается решение быстро наложить УКЛ-60 на корень легкого en masse, что позволяет в кратчайшее время удалить легкое. Однако это будет неверный шаг. Досадно, когда при детальном осмотре уже удаленного легкого (т. е. «на препарате») обнаруживается небольшой дефект бронха, а доли легкого не имеют повреждений. Ошибку уже не исправить!

Необходимо принять за правило ни в коем случае поспешно не накладывать раздавливающих зажимов. Временное прижатие крупных сосудов, бронхов, всего корня легкого следует осуществлять рукой, что не нарушает целости стенки сосуда, бронха. Только разобравшись во всех деталях имеющихся повреждений корня легкого и оценив возможность органосохраняющей операции, можно прибегнуть к резекции легкого или его доли.

Не останавливаясь подробно на технике оперативного удаления отдельных долей легкого или всего легкого, мы осветим лишь основные моменты этих вмешательств.

При необходимости удаления левого легкого обработку корня нужно начать с верхнего края, а именно с легочной артерии, которую следует выделить из сердечной сорочки до ворот легкого и лишь потом перевязать, прошить и пересечь. Выделение верхней легочной вены целесообразнее проводить возможно проксимальнее, стремясь отсепаровать основной ствол вены выше слияния всех ее притоков. Нижняя легочная вена доступна манипуляциям, если вначале разделить легочную связку. После этого приступают к обработке бронха. Желательно освободить его возможно проксимальнее, чтобы прошить у бифуркации трахеи. Для этого марлевым шариком сдвигают перикард и культи сосудов с передней поверхности бронха.

Бронх удобнее прошить аппаратами УКВ или УКЛ. Несмотря на то что танталовые скобки, казалось бы, надежно закрывают просвет, для профилактики несостоятельности культи бронха мы настоятельно рекомендуем дополнительно наложить несколько так называемых буферных швов капроновой нитью. При отсутствии аппарата культю бронха зашивают узловым однорядным капроновым швом атравматичной иглой. Постепенно пересекают бронх с верхнего его края, стремясь сохранить заднюю губу культи бронха более длинной, чем переднюю. Швы накладывают по мере пересечения бронха и смазывания его йодом. Обычно достаточно 6—8 швов для достижения хорошей герметизации. Ее проверяют после заполнения плевральной полости жидкостью путем повышения давления в наркозном аппарате. Культю бронха прикрывают медиастинальной плеврой.



Техника выделения элементов корня при удалении правого легкого в основном не отличается от описанной для удаления левого легкого. Некоторые особенности связаны с топографией корня правого легкого. При препаровке в верхнем отделе корня надо учесть, что непарная вена тотчас над бронхом впадает в верхнюю полую вену. Для освобождения легочной артерии необходимо перевязать фасциальную связку, идущую от перикарда к наружной поверхности артерии и отодвинуть кнутри верхнюю полую вену. Выделение вен и бронха не представляет особенностей; следует учесть, что правый бронх короче левого, при его выделении необходимо отвести кнутри и кверху полую и непарную вены.

Если требуется выполнить лобэктомию, то удобнее разъединение долей но междолевым щелям произвести при повышенном давлении в наркозной системе — лучше вырисовываются границы. Перевязывают долевые ветви легочной артерии и долевые вены. Выделение сосудов при удалении нижних долей или средней доли справа лучше производить из междолевой щели, а верхних долей — со стороны корня легкого. Венозные стволы выделяют и перевязывают в корне легкого. Бронх пересекают после лигирования сосудов, культю его обрабатывают обычным образом, а линию швов покрывают лоскутом плевры.

Перед окончанием операции надо обязательно проверить герметичность швов, все остающиеся отделы легкого должны полностью расправиться.

Приводим наши данные о первичных восстановительных операциях и резекциях легкого при закрытых повреждениях крупных бронхов у 22 пострадавших.

При полном отрыве главного бронха выполнены 2 пневмонэктомии и 2 анастомоза; при ранении стенки главного бронха шов наложен у 2 человек, клиновидная резекция выполнена тоже у 2.

При полном разрыве долевых бронхов у 6 человек произведена лобэктомия, а при ранении стенки лобэктомия выполнена у 5 человек и наложен шов на рану у 3 человек.

Всего произведено 15 резекций легкого (11 лобэктомий, 2 пульмонэктомии и 2 клиновидных резекции). Прибегать к этим операциям приходилось не только из-за возникавших по ходу вмешательств непреодолимых трудностей при наложении шва на поврежденный бронх, но главным образом из-за обширных разрушений легочной ткани, сопутствующих этой травме. Повторяем, что при решении вопроса об объеме резекции легкого в связи с повреждением бронхов не должно быть поспешности. Желательно по возможности сохранить жизнеспособные части легкого. После резекций легкого умерло 4 больных (1—после пульмонэктомии и 3 — после лобэктомии).

Наложение швов при боковых ранениях бронхов произведено у 5 человек: при частичном разрыве главного бронха — у 2 и долевого— у 3 (1 больной умер); анастомоз при полном разрыве (отрыве) главного бронха наложен у 1 больного; при частичном (боковом) разрыве произведено клиновидное иссечение пораженного участка (резекция) — у 2 больных (1 больной умер). Наложение анастомоза при разрывах долевых бронхов, даже полных, не удавалось ни разу, чаще вследствие обширных разрушений легкого. Таким образом, 8 вмешательств на бронхах включали 1 анастомоз, 2 клиновидные резекции и 5 ушиваний ран.

Умерло после операций 6 человек (табл. 9): 3 от шока и анемии, обусловленных тяжестью травмы, 3 от легочно-плевральных осложнений.

Таблица 9. Исходы  при оперативных вмешательствах но поводу закрытых повреждений бронхов
Исходы  при оперативных вмешательствах но поводу закрытых повреждений бронхов

На основе разработки патологоанатомических данных приводим (табл. 10) сведения о причинах летальности 63 пострадавших, у которых в числе других повреждений был и разрыв бронха.

Таблица 10. Причины смерти при разрывах крупных бронхов
Причины смерти при разрывах крупных бронхов

По данным литературы, летальность при разрывах бронхов высокая. Согласно материалам R. Hood и Н. Groan (1962), наибольшая летальность при этой травме отмечается у детей (30%) и стариков (75%). Показатель летальности лиц молодого и среднего возраста составляет 16% (всего авторы наблюдали 167 больных). Из числа умерших в первый час после травмы погибает 52%, в первые 4 дня — 44% и в последующее время — 4%; в условиях стационара умирает 10% больных.

J. Dor и соавт. (1964) при анализе данных литературы и собственных наблюдений, составляющих 264 случая, выявили, что было оперировано 168 человек. В неотложном порядке вмешательство предпринято только у 18 пострадавших: выздоровело 13 больных, а 5 погибли в раннем послеоперационном периоде. У 150 пострадавших были произведены поздние операции по поводу последствий травм трахеи и бронхов. Не оперировано 96 пострадавших: выжило 42 человек, у 23 из них в последующем развились бронхиальные свищи, стенозы бронхов, абсцессы легких и бронхоэктазы, потребовавшие операций.

М. И. Перельман (1977), R. F. Wilson и соавт. (1977) считают необходимым проведение бронхоскопического контроля. Резко выраженное сужение или полное зарастание анастомоза служит показанием к повторному вмешательству. При отсутствии нагноительного процесса в легком желательно вновь прибегнуть к реконструктивной операции на бронхе, которую технически выполнить уже гораздо сложнее.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия