Сочетанная травма груди. Инструментальная диагностика

15 Сентября в 13:10 858 0


В условиях сочетанных повреждений груди и таза огромное значение имеет инструментальная объективная диагностика. Особенно это касается больных в бессознательном состоянии.

Основными методами диагностики для распознавания повреждений органов таза является ретроградная уретрография и восходящая цистография. Информативна и катетеризация мочевого пузыря.

Необходимо отметить, что большинство хирургов при закрытой травме таза, особенно сочетанной, осложненной шоком, допускают выполнение операций по жизненным показаниям для остановки кровотечения и при сдавлении мозга гематомой, прогрессирующем гематораксе, напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца. Срочное оперативное вмешательство [Вагнер Е. А., 1972; Зырянова Т. Д., 1972; Гостев В. С, 1973, и др.] является в таких случаях важнейшим компонентом противошоковой терапии.

По выведении из шока должны производиться операции на органах брюшной полости, если нет внутреннего кровотечения, и операции для профилактики мочевой инфильтрации тазовой клетчатки (эпицистомия, дренирование по Буяльскому), первичная хирургическая обработка не опасных для жизни ран и репозиция переломов костей таза. В отсроченном периоде выполняют плановые операции — остеосинтез костей таза или других костей скелета, пластика уретры. По нашему опыту, необходимость в изменении плана лечения возникает чаще всего при тяжелых повреждениях груди. Главной задачей является устранение тяжелой дыхательной недостаточности.

Лечению сочетанных повреждений грудной клетки и опорно-двигательного аппарата посвящены пока немногочисленные исследования [Покровский Г. А., 1968; Ефимов И. С, 1972; Иванов Е. М, 1973: Никитин Г. Д. и др., 1976].

Главной клинической особенностью такой травмы является наслоение расстройств внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности на проявления травматического шока. При сочетании травм «грудь—скелет» более или менее выражена гипоксия. В начальных стадиях шока обычно наблюдается нормотония или даже гипертония, а затем может наступить катастрофическое падение артериального давления. Нормальные показатели артериального давления при сочетанных повреждениях грудной клетки и опорно-двигательного   аппарата  иногда дезориентируют врача.

Главной тактической задачей при сочетанных повреждениях груди и опорно-двигательного аппарата является правильный выбор времени проведения и объема операции.

На этот счет имеются различные точки зрения: часть авторов выступает за одномоментные вмешательства, большинство же предлагают оперировать поэтапно. А. В. Каплан и В. Ф. Пожарнский (1971) считают, что из большого числа задач надо выделить три основные: 1) выявление доминирующего повреждения; 2) проведение комплекса реанимационных мероприятий; 3) выбор оптимальных сроков и объема оперативных вмешательств.

Проведение неотложных мероприятий должно сочетаться с уточняющей диагностикой. В условиях многопрофильных лечебных учреждений требуется координация работы разных специалистов. Ошибки в диагностике, лечебной тактике и последовательности осуществления лечебных мероприятий оказываются причиной высокой летальности [Громов М. В., 1975]. Обсуждение сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1975) отчетливо показало, что в неотложном порядке по жизненным показаниям должны выполняться оперативные вмешательства только при кровотечении из поврежденных магистральных сосудов, угрожающих гангреной конечности.

Специфика оказания помощи при сочетанных повреждениях груди и опорно-двигательного аппарата заключается именно в ее этапности. Ликвидация дыхательной недостаточности, сердечнососудистых расстройств, рациональная терапия шока, восполнение кровопотери и устранение гипоксии преследуют одну цель— стабилизировать состояние пострадавшего. Только затем следует активное лечение травмы скелета.

При множественных переломах конечностей и массивном повреждении мышц возможно развитие так называемого миоренального синдрома (мы наблюдали его у 3 больных). Поэтому дезинтоксикационное лечение должно быть начато как можно раньше при относительно благополучном состоянии, когда ОПН еще можно купировать. Промедление при таких ситуациях, по свидетельству Б. X. Хибинжанова и соавт. (1975), может вызвать необратимое поражение почек.



Тяжелым осложнением сочетанных травм груди и скелета является кровопотеря. Массивные кровотечения, нередко смертельные, наблюдаются при повреждении крупных сосудов груди. Тяжелые травмы скелета также бывают причиной массивной кровопотери даже без наружного кровотечения. Чрезвычайно интересны данные 3. С. Алаговой (1970) о связи тяжести травматического шока и снижения ОЦК: при шоке I степени он снижен на 0,9 л, при II степени — на 1,7 л и при III степени — на 2 л; при терминальных состояниях дефицит ОЦК составляет Зли более.

На основании только этих данных можно утверждать, что кровопотеря — центральный объект лечебных воздействий при сочетай-ной травме груди и опорно-двигательного аппарата. По нашим: наблюдениям, ликвидация дыхательной недостаточности и коррекция водно-электролитных нарушений достигается даже относительно легче, чем компенсация кровопотеря.

При лечении сочетанной травмы груди и скелета следуем помнить и о жировой эмболии. По данным А. Н. Беркутова (1969) жировая эмболия была у 28% больных, умерших от шока, а при переломах таза и нижних конечностей — даже у 38 %.

Таким образом, сочетанная травма груди и скелета имеет ряд специфических черт и особенностей (нарушения внешнего дыхания и гиповолемия, травматический шок, патология свертывающей системы и жировая эмболия). Знание этих особенностей предопределяет действия хирурга на месте происшествия, в машине скорой помощи и в стационаре. Сразу надо фиксировать внимание на патологии дыхания (компрессия легкого, нарушение каркасности грудной клетки, обструкция бронхиального дерева). Только после ликвидации патологии дыхания, шока, нарушений гемокоагуляции встает вопрос о лечении скелетной травмы. При продолжающемся кровотечении необходима срочная операция как основное противошоковое мероприятие.

С 1972 г. мы наблюдали 55 пострадавших с сочетанной травмой груди и скелета. У 36 человек травма груди была доминирующим повреждением, что и определило хирургическую тактику. В период выраженных респираторных и кардиоваскулярных расстройств у таких раненых в отношении скелетной травмы должен соблюдаться принцип минимальной терапии — обезболивание мест переломов и временная мобилизация.

Больной Е., 42 лет, сбит грузовой автомашиной и доставлен в клинику через 1 ч после травмы. Общее состояние тяжелое. Пульс 112 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Тахппноэ — 60 в минуту. Выраженная подкожная эмфизема. Левое легкое концентрически коллабировано, имеются множественные переломы ребер (IV, VI, VIII по среднеподмышечной линии; VII, VIII, IX, X — по лопаточной). Средостение смещено в здоровую сторону. Имеется открытый перелом левой плечевой кости с повреждением лучевого нерва.

Первоочередно произведены торакоцентез и дренирование левой плевральной полости: из нее с шумом вырывались газ и жидкая кровь. Произведена блокада «трех мест». Рана плеча после футлярной анестезии закрыта асептической повязкой, наложена гипсовая лонгета. В течение 18 ч состояние пострадавшего было неустойчивым, отмечены колебания гемодинамики, сохранялась ОДН вследствие обструкции трахеобронхиального дерева. Активное откашливание (эндобронхиальное введение бронхолитиков, антибиотиков, вдыхание паров душистых трав, кислородотерапия) привело к ликвидации дыхательной недостаточности. Затем произведена первичная хирургическая обработка раны плеча с остеосинтезом стержнем Богданова. Последовало выздоровление.

Сочетанная травма груди — крайне тяжелый вид патологии. Здесь еще много неясного как с точки зрения возможностей ранней диагностики, так и особенно с позиции лечения в различных периодах травмы. Однако основная направленность в мышлении и действиях хирурга у постели таких пострадавших уже достаточно очерчена. Это обстоятельство вооружает оптимизмом. Высокая и не имеющая тенденции к снижению летальность при сочетанных повреждениях должна и может быть уменьшена.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия