Симптоматика и неотложная диагностика повреждений груди. Основные методы клинического обследования пострадавших

15 Сентября в 7:24 822 0


Характерной особенностью тяжелых случаев травмы груди является не только внезапное начало, многообразие и относительная тяжесть патологических нарушений, но и стремительное развитие грозного терминального состояния. По нашим выборочным патологоанатомическим данным, 56,1% умерших от таких повреждений в стационаре погибли в течение первых 3 ч после госпитализации.

Естественно, что в подобных условиях фактор времени приобретает исключительное значение. Чем быстрее оказана квалифицированная первая помощь, чем раньше доставлен пострадавший в специализированное учреждение и чем точнее диагностировано у него опасное для жизни повреждение, тем больше шансов на спасение жизни. К сожалению, как показывает практика, это случается далеко не всегда.

Больной П., 24 лет, в 2 ч 50 мин упал с балкона четвертого этажа. Через 10—12 мин на место происшествия прибыла машина скорой помощи. Пострадавший без сознания, пульс удовлетворительного наполнения, дыхание хриплое.

Выявлен открытый перелом нижней челюсти. Внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы, наложена пращевидная повязка на нижнюю челюсть, и больной доставлен в стоматологическую клинику, где в связи с тяжелым состоянием пострадавшего дежурный врач не нашел возможным принять его. Этой же машиной больной был переправлен в хирургическую клинику, куда он поступил через 2 ч после травмы в крайне тяжелом состоянии: сознание отсутствовало, зрачки сужены, вяло реагировали на свет, кожные покровы бледны, акроцианоз; дыхание шумное, клокочущее, с затрудненным вдохом; правая половина груди отстает при дыхании; дыхание справа ослаблено, выслушивались крупнопузырчатые хрипы; пульс нитевидный, артериальное давление не определялось.

Больной экстренно интубирован. Из трахеи аспирировано большое количество слизи и сгустков крови. Дыхание стало свободнее, удавалось сосчитать пульс. При пункции плевральной полости справа получена кровь, в пробирке быстро образовался сгусток. В две вены осуществлялась инфузия солевых растворов, полиглюкина и пр. Однако спасти больного не удалось. Он умер через 20 мин после поступления.

При судебно-медицинском вскрытии обнаружено: правое легкое коллабировано, имеются два глубоких разрыва нижней доли и множественные контузионные очаги в верхней и средней долях, в плевральной полости 800 мл крови. В левой плевральной полости 200 мл крови, легкое воздушно с несколькими поверхностными разрывами. Перелом левой подвздошной кости, разрыв лонного сочленения, перелом нижней челюсти.

Приведенный нами пример наглядно показывает, какая огромная ответственность ложится на врача, оказывающего первую помощь при тяжелых травмах груди на месте происшествия или в приемном отделении лечебного учреждения общего профиля. Буквально в считанные минуты, нередко в самых неподходящих условиях приходится ставить первичный, ориентирующий диагноз, от точности которого очень часто зависит судьба пострадавшего.

Первичная неотложная диагностика (экспресс-диагностика) тяжелых травматических повреждений груди имеет две особенности:
1. Не только выявление основного, обусловливающего тяжесть состояния повреждения, но в ряде случаев и установление самого факта травмы груди. Если при открытых ранениях это очевидно, то при закрытых травмах груди, особенно сочетающихся с повреждениями в других областях тела, выявление повреждения груди становится весьма затруднительным.

2. Распознавание парадоксальной ситуации. Эта особенность связана с несоотвествиями между тяжестью повреждения и ограниченными возможностями использования для их распознавания диагностических средств современной медицины.



Если хирург в более легких случаях имеет все возможности для того, чтобы спокойно собрать анамнез, тщательно осмотреть больного, провести дополнительные исследования (рентгенологические, лабораторные, инструментальные, электрографические и пр.), то в тяжелых и тяжелейших случаях он вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного, простейшими приемами физического исследования. Все это требует максимальной собранности, внимания к малейшим изменениям в состоянии больного, проведения комплексного всестороннего обследования.

При первичном обследовании больного, подвергшегося тяжелому травматическому воздействию, врач не должен забывать о возможности повреждения жизненно важных органов груди. Нельзя фиксировать внимание на каком-либо отдельном более бросающемся в глаза повреждении или симптоме, пока не будет сделан общий предварительный осмотр.

При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить обычно не удается. Даже если пострадавший в сознании, он настолько потрясен и дезориентирован, что ничего определенного об обстоятельствах несчастного случая сообщить не может. Приходится ограничиваться краткими сведениями, сообщенными сопровождающими.

Существенное значение имеет выяснение обстоятельств несчастного случая (ножевое или огнестрельное ранение, непосредственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты и пр.). Нельзя забывать, что при падении с высоты могут возникать тяжелейшие повреждения внутригрудных органов при сохранении целости кожных покровов. Жалобы больного (если он в сознании) в большинстве случаев носят неопределенный характер. Но все же указания на острые боли в груди, особенно при вдохе, кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди и т. д. имеют определенное значение.

Особую ценность приобретают данные наружного осмотра. Полноценными эти данные могут быть только в том случае, если больной полностью раздет. При первичном осмотре следует прежде всего обратить внимание на положение больного: если он лежит на носилках или на кушетке, то на каком боку, не принимает ли вынужденного положения. Нередко больные сидят, согнувшись в больную сторону или вперед, прижимая ладонь к поврежденной части груди.

Сразу же привлекают внимание врача и изменения окраски кожных покровов, губ, слизистых оболочек, появление кровянистых выделений изо рта, носа, ушей, ненормальное напряжение кожи груди, сглаженность контуров шеи или груди (подкожная эмфизема). На повреждение костного каркаса грудной клетки указывают деформация груди, парадоксальные движения отдельных ее фрагментов или отставание той или иной половины при дыхании. Сжимая руками грудь больного с боков, по ненормальной подвижности реберных фрагментов, крепитации, западанию или выпячиванию грудины и другим признакам можно получить данные, подтверждающие или исключающие нарушение целости костной основы грудной клетки.

При ранениях особое внимание приходится обращать на размеры кожной раны, состояние краев, степень зияния, выделение крови или прохождение воздуха и т. д. Если рана грудной стенки широко зияет и из нее с шумом выделяется пенистая кровь или слышен свист, с которым воздух при каждом вдохе всасывается в плевральную полость через узкую линейную рану, сомнений в проникающем характере ранения нет. Но чаще дело обстоит не так просто. Безобидная на первый взгляд небольшая ранка может оказаться проникающей. Чрезмерной настороженности требуют раны, расположенные в проекции сердца, магистральных сосудов.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия