Расстройства внешнего дыхания. Пневмоторакс

14 Сентября в 20:57 1351 0


Особую форму открытого пневмоторакса представляет двусторонний пневмоторакс. На основании своих 8 наблюдений (2,3 % случаев) мы могли убедиться в очень тяжелом течении таких ранений. По опыту Великой Отечественной войны двусторонний открытый пневмоторакс, как правило, оказывался смертельным, выздоровление отмечалось лишь в единичных случаях [Либов С. Л., 1949; Колесников И. С, Смирнова А. П., 1950, и др.].

При одностороннем закрытом пневмотораксе с полным коллапсом легкого рефлекторные механизмы извращаются меньше, давление в плевральной полости не достигает атмосферного, нет резких колебаний давления и флотирования средостения. Во время вдоха размеры грудной клетки увеличиваются, и при отсутствии клапанного механизма возможна частичная вентиляция легкого на стороне повреждения. Легкое поврежденной стороны в этих условиях может в значительной степени компенсировать газообмен, поэтому закрытый пневмоторакс протекает легче и в неосложненных случаях воздух из плевральной полости всасывается в течение 5—7 дней после травмы.

Клапанный пневмоторакс протекает преимущественно по так называемому инспиратор-ному, или вдыхательному, типу. Он может быть наружным или внутренним.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает при образовании клапанов из мягких тканей раневого канала грудной стенки. При вдохе клапан открывается — происходит всасывание воздуха в плевральную полость, при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его обратному выдоху.

Внутренний клапанный пневмоторакс чаще наблюдается при повреждении крупного бронха или при лоскутной ране легкого, длительно поддерживающей сообщение между легким и плевральной полостью. При вдохе воздух свободно поступает через рану легкого в плевральную полость, а при выдохе не может целиком выйти наружу через эту рану, так как края легочной раны смыкаются, закрывая просвет для проникновения воздуха в бронх и трахею. При каждом следующем вдохе количество воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно повышается (рис. 8).

Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность  (с изменениями из Anatomie medico-chirurgicale du poumon. Paris, 1956).
Рис. 8. Нарушения, вызывающие дыхательную недостаточность  (с изменениями из Anatomie medico-chirurgicale du poumon. Paris, 1956).


1 — боль при переломе ребра; 2 — створчатый перелом ребер; парадоксальное дыхание, баллотирование средостения; 3 — разрыв легкого; 4 — гемоторакс; 5 — пневмоторакс; 6 — ателектаз легкого; 7 — разрыв и атония диафрагмы; 8 — легкое неповрежденное, но поджатое, отечное; 9 — трахеобронхиальная закупорка продуктами секреции и аспирации; 10 — разрыв крупного бронха; 11 — глоточный спазм;  12 — угнетение дыхательного центра.

Проявлениями «газового синдрома» при травме груди являются также эмфизема средостения и подкожная эмфизема.

Сдавление легочных вен ведет к застою в легких, а затем в связи с нарушенным притоком крови к правому сердцу — к уменьшению наполнения и легочных артерий. Уменьшение объема грудной полости в связи с расширением средостения увеличивает дыхательную недостаточность.

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву легкого е переломом ребер или проникающему ранению. Воздух в мягкие ткани грудной клетки поступает также извне через раневой канал. При неповрежденной париетальной плевре воздух попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого в неповрежденной париетальной плевре. Надо полагать, что при высоком давлении в плевральной полости воздух выходит в мягкие ткани груди через межклеточные щели в париетальной плевре. Имеет специфику подкожная эмфизема при разрыве легкого и переломе ребер у больных с облитерированной плевральной полостью.

Следует различать ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Распространенная подкожная эмфизема весьма тягостна (рис. 9). Она приводит к нарушению фонации, но сама по себе серьезных сдвигов функции дыхания и сердечно-сосудистой системы не вызывает.

Обширная подкожная эмфизема и эмфизема средостения (а, б); больной после ликвидации эмфиземы (в).
Рис. 9. Обширная подкожная эмфизема и эмфизема средостения (а, б); больной после ликвидации эмфиземы (в).

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия