Расстройства внешнего дыхания. Гемоторакс, ателектаз

14 Сентября в 21:01 842 0


Нарушение вентиляции может быть обусловлено также кровотечением в плевральную полость с образованием гемоторакса.

Прямым последствием всякого (достаточно массивного) гемоторакса является более или менее выраженное острое малокровие, но важнейшие функциональные нарушения связаны и с компрессионным воздействием на органы грудной полости. Ретрагируя прилегающее легкое, односторонний гемоторакс вызывает смещение средостения в здоровую сторону. При этом соответственно уменьшаются объем и подвижность легкого на другой стороне, что нарушает нормальный газообмен.

Сходное компрессионное действие оказывают и гематомы средостения, иногда достигающие громадных размеров. При разрыве диафрагмы выпадение брюшпых внутренностей в грудную полость в ряде случаев вызывает полное спадание легкого и смещение средостения.

Обращаясь к рассмотрению патологических ателектазов, отметим, что термин этот применяется не только в своем буквальном значении (ateles — неполное, ectasis — расширение), но и в более широком смысле для обозначения различных видов апневмотоза и коллапса легких, при которых содержание воздуха в легких и их объем уменьшаются в самых различных степенях и локализациях.

Видимо, такая полиморфность патологического «невздутия» легких способствовала тому, что эта разновидность легочной патологии длительное время не имела единого наименования и толкования причин своего возникновения. Были предложены различные названия этой патологии: «ателектаз легкого», «массивный коллапс легкого», «апневматоз», «эмбрионализация легкого», «обструкционный массивный коллапс легкого» и др.

Д. С. Саркисов и соавт. (1969) писали, что путаница в использовании этих терминов зашла так далеко, что теперь уже, по-видимому, самым правильным является употребление единого понятия «ателектаз». Это представляется авторам наиболее целесообразным потому, что главная задача состоит не в том, чтобы обозначить потерю воздушности легочной тканью, а в том, чтобы правильно понять причину ее возникновения и выработать соответствующий способ лечения.

Поэтому понятия «ателектаз вследствие нарушения бронхиальной проходимости» или «ателектаз вследствие сдавления легочной ткани экссудатом» и т. д. в норме отражает собой как характер патологического процесса в легочной ткани, так и причины его возникновения.

В настоящее время термин «ателектаз легких» можно считать общепризнанным. Наиболее приемлемым представляется выделение по причинному признаку трех разновидностей: 1) ателектаз от сдавления, 2) ателектаз от закупорки воздухоносных путей (бронхиальная непроходимость) и 3) ателектаз от самосжимания (контрактации).

Конечно, такое деление в значительной степени условно. Практически при тяжелых закрытых травмах груди имеет место сочетание всех этих видов «иевздутия», но с преобладанием одного из них.

Наиболее нагляден механизм компрессионных ателектазов. Давление малоподвижного фрагмента реберной стенки при створчатых переломах, скопление в плевральной полости крови или воздуха (при напряженном пневмотораксе), давление резко смещенного средостения на прижатое к противоположной грудной стенке легкое — вот основные силы, лишающие легкое подвижности, выжимающие из альвеол воздух, уменьшающие их объем и вызывающие состояние компрессионного ателектаза.

Используя рентгенологические методы исследования в клинике и в эксперименте, Г. А. Рейнберг, А. В. Каплан (1935—1946) доказали, что легочный ателектаз есть в первую очередь процесс обтурационно-резорбционный, т. е. возникающий в результате закрытия бронхиального просвета и поглощения альвеолярного газа циркулирующей кровью.



Возникновение ателектаза легких связано не только с механическими факторами. Функциональная непроходимость наступает и рефлекторно в ответ на раздражение нервных окончаний и разветвлений блуждающего нерва и симпатического ствола-[Шор В. Т., 1951; Есипова И. К., 1958; Вайль С. С, 1959, и др.]. Клиническая картина ателектаза легкого при травме груди зависит от площади ателектазированного участка, состояния остальных отделов легкого и других факторов. При учете этих факторов нельзя забывать и о том, что отдельные доли и дольки легких обладают известной не только анатомической, но и функциональной самостоятельностью.

Неинфицированпый ателектаз может закончиться полным восстановлением функции пораженного отдела легких. Однако в безвоздушном участке легкого нередко развивается воспалительный процесс. Некоторые авторы считают, что пневмония после закрытой травмы груди в своем динамическом развитии всегда проходит стадию массивного коллапса легкого [Каплан А. В., Рейн-берг Г. А., 1936; Капица Д. М., 1938].

Особенно опасны как в ближайшие часы после травмы, так и в более отдаленные сроки ателектазы, захватывающие целое легкое. Это так называемые тотальные легочные ателектазы, или массивные коллапсы легкого. По установившемуся мнению в возникновении такого рода ателектазов основную роль играют рефлекторные нейромускулярные факторы. Внезапное наступление массивного коллапса легкого, особенно контралатерального, заставляет думать, что при нем спадание альвеол наступает в результате сокращения легких под влиянием нервных факторов [Вершинина И. Ф., 1938; Рейнберг С. А., 1946].

Особо тяжелые нарушения дыхательной функции при травмах груди связаны с возникновением так называемого влажного, или мокрого, легкого.

Впервые по опыту второй мировой войны эта патология была описана в 1946 г. L. A. Brewer, P. S. Samson и С. A. Scruff.

В результате резкого увеличения продукции интерстпциальной и внутриальвеолярной жидкости, связанной с нарушением дренажных механизмов трахеобронхиального дерева, больной как бы тонет в своем бронхиальном секрете. А. Р. Fischenson (1973) описывает такую цепь событий: тяжелая травма, кровопотеря, успешное оживление, массивные инфузии, а через 3—4 дня — катастрофически прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Предагональная степень проявляется гипоксической комой.

При тяжелых травмах груди обтурация может возникнуть на любом уровне дыхательной системы: в гортани, трахее, главных, долевых и более мелких бронхах. Причинами обтурации являются:
1. Рефлекторный спазм мышц гортани, закрытие голосовой щели, рефлекторное сокращение более мелких бронхов.
2. Скопление в трахее и бронхах значительного количества жидкого отделяемого (по нашим наблюдениям, у больных с тяжелой травмой груди за сутки может выделиться до 1500 мл бронхиального секрета), которое самостоятельно откашлять больной не может из-за боли и снижения кашлевого рефлекса.
3. Затекание в трахею и бронхи крови из поврежденных легкого и верхних дыхательных путей, нередко с примесью обрывков мягких тканей и сгустков крови (нам известен случай гибели больного от внезапно наступившей асфиксии, когда большой сгусток крови «оседлал» бифуркацию трахеи и полностью обтурировал оба главных бронха).
4. Перегибы и сдавление бронхов извне при компрессии легкого излившейся в плевральную полость кровью или проникшим в нее воздухом (напряженный пневмоторакс).
5. Полный отрыв бронха и закупорка просвета периферического его отрезка ввернувшимися обрывками его стенки.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия