Ранения перикарда и сердца. Рентгенологические симптомы

15 Сентября в 10:35 1560 0


К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда— расширение границ, сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воздуха между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмоперикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг, горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и перикарда; 4) изменение пульсации сердца.

Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соответствующих клинических и морфологических данных.

В 1959 г. П. Н. Напалков и соавт, в «Вестнике хирургии им. И. И. Грекова» изложили тактические установки, касающиеся лечения раненных в сердце. Довольно четко была сформулирована лечебная тактика: в настоящее время наиболее правильным решением вопроса при ранении сердца является экстренная операция при наличии необходимых условий и квалификации врача. Целью операции являются остановка кровотечения и ликвидация тампонады сердца.

Методом выбора служит наложение швов на рану сердца. Тяжелое, даже терминальное состояние больного должно стимулировать к быстрейшему производству операции с дальнейшими мероприятиями по оживлению организма. Только при абсолютной невозможности произвести операцию допустимо-консервативное лечение: общие мероприятия для остановки кровотечения, пункции перикарда для уменьшения тампонады сердца. На межобластной конференции хирургов в Перми, посвященной травме груди, анализ большого фактического материала убедительно показал, что эта тактическая установка выдержала испытание временем — она была признана единственно правильной. Между тем некоторые авторы рекомендуют перикардиоцентез вместо ушивания раны сердца.

Подобное мнение высказали М. Ravitsh и A. Blalock в 1949 г.: при многих ранениях сердца, которые не заканчиваются немедленной смертью, кровотечение ослабевает и останавливается вследствие тампонады, но не возвращается, когда тампонаду, которая является угрожающим жизни состоянием, устраняют путем аспирации. Эта точка зрения вновь прозвучала в сообщении Ch. Hatcher и Н. Bahnson (1963).

В последующих публикациях Boyd и соавт. (1966), L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) и других авторов уже представляется в качестве категорической рекомендации начинать лечение с перикардиоцентеза и только при отсутствии эффекта выполнять срочную торакотомию. А. Н. Беркутов (1968) в связи с этим высказал ряд опасений. Нередко при операциях в перикарде находят сгустки крови, которые невозможно удалить через иглу; организация этих свертков крови может привести к осложнениям.

Перикардиоцентез действительно устраняет блокаду сердца, улучшает его работу, но не гарантирует от возобновления кровотечения и рецидива сдавления. W. Sugg и соавт. (1968), проанализировав 459 случаев проникающих ранений сердца, высказались за срочную торакотомию. Такой же тактики придерживаются I. Asfaw и A. Arbuiu (1977), S. S. Oparah и А. К. Mandal (1979).

Таким образом, следует признать как непреложное правило, что всякая кровоточащая рана сердца подлежит ушиванию. В то же время нельзя не согласиться с примечанием редакции журнала «Вестник хирургии», сделанным к статье Н. С. Анишина и соавт. (1973): «При выраженном сдавлении сердца (сердечной блокаде) необходимо произвести пункцию перикарда, удалить жидкую кровь и оперировать после улучшения работы сердца.

Улучшение работы сердца обычно наступает после эвакуации крови из перикарда». По данным P. S. Beddy и соавт. (1978), перикардиоцентез вызывает увеличение сердечного выброса с 3,87 ±1,77 до 7 ±2,2 л/мин. Пункцию перикарда при ранении сердца следует рассматривать не только как диагностический, но и как лечебный метод, который позволяет выиграть время, необходимое для полноценной подготовки к операции и выполнения ее в лучших условиях [Буглов Г. К., 1972; Mattox К. L. et al., 1975; Siemens К. et al., 1977]. Чем раньше начата операция, тем больше шансов на благоприятный исход.

Особенно дорога каждая минута при тампонаде сердца. Крайняя тяжесть состояния обязывает к немедленной торакотомии. Внутривенное введение жидкостей при тампонаде сердца ведет к повышению венозного и снижению артериального давления, поэтому до ликвидации тампонады струйная внутривенная инфузия противопоказана [Буглов Г. К., 1972; Виноградова О. П., Фидрус Е. И., 1972].

Успех лечения определяют три фактора: срок доставки, быстрота оперативного вмешательства и интенсивная терапия [Королев Б. А. и др., 1976].

R. L. Fulton (1978) справедливо утверждает, что если больной с ранением сердца доживает до операционной, то он должен выжить. Ликвидация тампонады сердца, остановка кровотечения, восстановление ОЦК — основные принципы лечения этих раненых.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть по возможности малотравматичным, но вместе с тем должен обеспечивать удобную ревизию всех внутригрудных органов, повреждение которых встречается довольно часто.

В последние годы получила широкое распространение стандартная боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью — от левого края грудины до заднеподмышечной линии без дополнительного пересечения реберных хрящей. Это наиболее удобный и рациональный разрез, обеспечивающий достаточно широкий доступ к сердцу.

Предупреждение ранения внутренней грудной артерии легко достигается введением разреза под контролем пальца, ощущающего пульсацию сосуда у края грудины.

При вскрытии плевральной полости в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, то ранение сердца не вызывает сомнений. Уместное напомнить указание Ю. Ю. Джанелидзе (1953), что целость перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца небольшая и непроникающая, кровоизлияние в полость перикарда редко бывает значительным.

При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца.

Обычно раны перикарда невелики и для осмотра сердца их приходится увеличивать продольным разрезом до 8—10 см, ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого хирург быстро вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди.



Если рана расположена на передней или боковой поверхности сердца (чаще всего в области левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреждение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом. Нельзя забывать и о сквозных ранениях, при которых чаще всего бывают трагические ошибки. По сводным данным Ю. Ю. Джанелидзе (1941), они были причиной 3,5% летальных исходов после операций по поводу ранений сердца.

Для ревизии задней поверхности сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Сердце плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку вследствие перегиба сосудов. Опасно и слишком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению просвета легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также угрожает остановкой сердца.

При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при более значительных размерах пользуются матрацными швами; иногда целесообразно предварительно свести края раны временными лигатурами-держалками, а затем ушить рану, после чего держалки удалить. Шов стенок желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца.

Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы. С целью меньшего повреждения ткани пользуются круглыми (лучше атравматичными) тонкими или средней толщины иглами. Ушивая стенку желудочка, вкол делают так, чтобы вторым движением иглы захватить другой край раны. На тонкостенных предсердиях нити проводят через все слои.

В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон. Кетгутовые нити могут рассосаться раньше, чем наступит надежное срастание раны сердца. Исключение составляют хромированный кетгут и супрамид. Швы затягивают осторожно, чтобы не прорезать стенку. Прорезывание швов — одно из наиболее тяжелых осложнений: рана сердца приобретает крестообразный вид, кровотечение усиливается. В этих случаях при наложении матрацного шва в качестве подкрепляющего материала используют кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут перикарда.

Некоторые хирурги считают наиболее надежным материалом, предотвращающим прорезывание швов, жир перикарда (М. И. Шалаев). Часто используемое при повреждениях других органов иссечение ткани перед наложением швов на рану с неровными краями в хирургии сердца неприменимо. Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.

При ушивании раны сердца необходимо проявлять исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка коронарных артерий в принципе недопустима, так как вызывает опасные расстройства сердечной деятельности, обусловленные ишемией миокарда, возникающей при недостаточно развитом коллатеральном кровообращении. При повреждениях коронарной артерии идеальным является сосудистый шов.

Есть основания надеяться, что он скоро будет достоянием хирургических клиник [Колесов В. И., 1977]. Пока же приходится ограничиваться лигированием сосудов. Образование ишемических участков или некроза сердечной мышцы после перевязки сосуда не всегда чревато роковыми последствиями, о чем свидетельствует одно из наших наблюдений.

Больной К., 38 лет, поступил в крайне тяжелом состоянии с двусторонним ножевым ранением груди. Срочная левосторонняя торакотомия. В плевральной полости около 2 л крови. Перикард напряжен, с небольшой раной, прикрытой сгустком крови. После рассечения перикарда обнаружены проникающая рана правого желудочка длиной 1 см, расположенная близко к передней продольной борозде, и полное пересечение передней; нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наложены четыре шелковых: шва с прошиванием концов сосуда. Во время этих манипуляций дважды: наступала остановка сердца. Проводились массаж, нагнетание крови в плечевую артерию. Реинфузировано 1800 мл крови.

Выполнена также торакотомия справа. Ушиты раны нижней доли легкого, печени, диафрагмы. В послеоперационном периоде на ЭКГ выявлены изменения, характерные для обширного инфаркта стенки левого желудочка. Выздоровление. Обследован через 3 года. Состояние хорошее, трудоспособен.

Опасность ранения различных отделов сердца неодинакова. Особо угрожающими являются повреждения межжелудочковой перегородки на границе с предсердиями, в области сосредоточения волокон проводящей системы.

Действия хирурга в этих зонах должны быть предельно осмотрительными, а обращение с сердцем — бережным и нежным. Неосторожные манипуляции, наслаиваясь на чрезмерно сильные раневые импульсы,  могут вызвать серьезные расстройства вплоть до остановки сердца.

Внезапное прекращение сердечных сокращений — одна из опасных ситуаций, которые могут возникнуть во время оказания помощи раненному в сердце.

К известной технике прямого массажа сердца надо добавить, что массаж не должен быть непрерывным, так как первое сокращение часто появляется только после паузы в массаже. Прекратить массаж сердца допустимо лишь тогда, когда сокращения будут достаточно сильными и устойчивыми.

Подчеркнем, что восстановленная массажем деятельность сердца с зашитой раной будет полноценной и устойчивой только при достаточном наполнении его полостей кровью. Поэтому как во время наложения швов, так и при проведении массажа нужно увеличить подачу в кровяное русло крови и ее заменителей не только внутривенно, но и внутриартериально или даже внутриаортально [Петровский Б. В., 1954].

После ушивания раны сердца полость перикарда должна быть освобождена от крови и сгустков. При этом надо по возможности меньше травмировать эпикард и перикард протираниями, которые вызывают в дальнейшем слипчивые процессы.

Перикард ушивают редкими одиночными швами для создания оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Нельзя забывать, что поврежденные межреберные сосуды в связи с падением в них давления легко тромбируются и временно перестают кровоточить, а в послеоперационном периоде могут дать сильное кровотечение.

Известны летальные исходы [Лобачев С. В., 1958], связанные с недоучетом этого фактора. Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны сердца не следует спешить «уходить» из грудной полости до подъема артериального давления, чтобы своевременно выяснить дефекты шва и гемостаза [Королев Б. А. и др., 1976].

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия