Ранения перикарда и сердца. Диагностика ранения

15 Сентября в 10:34 4699 0


Диагностика изолированного ранения сердечной сумки очень трудна. У всех 17 наблюдавшихся нами больных повреждения перикарда были распознаны лишь при торакотомии. Тяжесть состояния пострадавших в этих случаях определяется открытым гемопневмотораксом, а также сопутствующими ранениями легких, крупных сосудов, диафрагмы, брюшных органов. Большие раны перикарда встречаются редко. Они могут служить причиной очень тяжелых, порой катастрофических осложнений, связанных с вывихом сердца в перикардиальную рану и ущемлением его.

Больной А., 24 лет, доставлен в терминальном состоянии через 30 мин после получения множественных ножевых ранений груди и живота. Произведена срочная торакотомия слева. В плевральной полости около 2 л крови. Там же оказались выпавшие через обширную рану купола диафрагмы желудок, сальник, тонкая и толстая кишка. В продольной ране перикарда ущемлено сердце, переставшее сокращаться. Сердце вправлено, начат его массаж. Уже через 1 мин появились нерегулярные сокращения, а спустя 5 мин сердечная деятельность полностью восстановилась.

На перикард наложены редкие узловые швы. Ушиты раны легкого. Кишечник и желудок после осмотра вправлены в брюшную полость. Селезенка удалена в связи с массивным кровотечением из ее ворот. Рана диафрагмы ушита.

Плевральная полость дренирована. Реинфузировано 1,5 л крови и перелито 800 мл донорской крови, в том числе 300 мл внутриаортально.

О подобном ущемлении сердца в ране перикарда сообщали в 1968 г. И. Я. Цукерман и В. Т. Свитлый.

Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в полости перикарда, является его пункция. Наиболее распространены следующие способы (рис. 25):
1. Способ Марфана (применяется чаще других). Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя больному делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии, иглу продвигают снизу вверх на глубину около 4 см, а затем острие иглы направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда.

2. Способ Пирогова — Делорма. Кожу прокалывают у самого края грудины слева на уровне четвертого — пятого межреберных промежутков (по А. Р. Войно-Сяноженцкому — в шестом межреберье), иглу продвигают несколько внутрь, позади грудины на глубину 1,5—2 см и через переднюю стенку перикарда проникают в его полость.

3. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол между прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5—2 см, затем ее отклоняют кверху параллельно грудной стенкке и проводят еще на 2—3 см, попадая в полость перикарда.

4. Способ Куршмана. Делают прокол в пятом межреберном промежутке, отступя на 4—6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.

Места пункции перикарда.
Рис. 25. Места пункции перикарда. 1— по Марфану; 2 — по Пирогову—Делорму; 3 — по Ларрею; 4 — по Куршману.



Пункция перикарда служит также эффективным пособием при оказании первой помощи в случаях развития тампонады сердца. Несвоевременная декомпрессия сердца является частой причиной ранней летальности. Так, по данным А. А. Чугаева (1935), тампонада была причиной смерти 20% больных с колото-резаными ранами сердца, а по данным М. Р.-И. Шахшаева (1968) — 47,1%. Аспирация крови из полости позволяет хотя бы на короткое время, необходимое для транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение, предотвратить остановку сердечной деятельности.

При подозрении на ранение сердца не следует полагаться на улучшение состояния больного под влиянием медикаментозных средств. Улучшение это кратковременно и не должно служить основанием для отказа от безотлагательной госпитализации пострадавшего. Чем может грозить промедление, показывает следующее наблюдение.
Больной 3., 36 лет, обратился в амбулаторию через 30 мин после ножевого ранения в грудь, с жалобами на удушье, боли в левой половине груди. Легкий акроцианоз, дыхание учащено, пульс 126 в минуту, ритмичный. Над левым легким коробочный звук.

На «сосущую» рану, расположенную на уровне IV ребра по срединноключичной линии слева, наложена повязка, введено 1,5 мл 1% раствора морфина. Состояние заметно улучшилось: уменьшилась одышка, исчез цианоз, нормализовался пульс. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось и в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца.

При срочной торакотомии обнаружен перерастянутый синюшный перикард, на боковой поверхности которого кпереди от диафрагмального нерва располагалась линейная рана длиной 1,5 см, из которой свисал кровяной сгусток и редкими каплями вытекала кровь. В плевральной полости — около 1 л крови. После рассечения перикарда выявлена рана правого желудочка длиной до 1 см. Нескольких ритмичных сжатий сердца рукой оказалось достаточным, чтобы начались ритмичные, интенсивные сокращения. Наложены два шва на рану сердца и редкие швы на перикард. Выздоровление.

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирурга во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего. Поэтому стремительная, нарастающая буквально по минутам тяжесть состояния больного должна заставить хирурга отбросить все диагностические сомнения и срочно приступить к операции.

В то же время, если диагноз неясен, а состояние больного позволяет углубить наши исследования, не стоит упускать такой возможности. Из вспомогательных методов наибольшую ценность представляет рентгенологический. По данным М. К. Щербатенко и Е. И. Фидрус (1975) в НИИ им. Н. В. Склифосовского из 172 поступивших с ранениями сердца рентгенологическое исследование выполнено у 96 (54%).

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия