Ранения крупных сосудов груди

15 Сентября в 11:16 1275 0


При ранениях крупных сосудов груди лишь небольшая часть пострадавших достигает стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается массивным кровотечением. Распознавание подобных повреждений и своевременная операция удаются далеко не всегда. Л. Н. Бабинцев (1969) изучил исходы 102 проникающих ранений груди с повреждением сосудов: 50 (49%) человек погибли на месте ранения от профузного кровотечения или воздушной эмболии.

Как правило, у них оказалась нарушенной целость сосудов I порядка (аорта, легочный ствол, легочные артерии и вены, верхняя и нижняя полые вены). Из 52 таких пострадавших, доставленных в стационары Новосибирска, 14 не были оперированы, причем 12 из них умерли в ближайшие часы, а у 2 выживших сформировалась сосудистая аневризма. Из 38 больных, подвергшихся вмешательству, умерло 7 (18,4%). Таким образом, умерло 68 (66,6%) из 102 раненых.

Во время Великой Отечественной войны вмешательства на грудном отделе аорты, плечеголовных и подключичных сосудах выполнялись лишь отдельными   хирургами   [Петровский Б. В., 1949].

Летальность при ранениях крупных сосудов зависит от размеров раны и ее локализации. Чем дальше от сердца расположена рана, тем ниже летальность. Поэтому чаще описываются успешные операции по поводу ранений подключичных сосудов.

При ранениях подключичных сосудов основными признаками являются массивное кровотечение и соответствующая локализация наружной раны. Подозрительны в этом отношении раны в области шеи, ключицы или верхней половины груди. Напряженная гематома в области ключицы, отсутствие периферического пульса, симптомы травматического плексита или шум при аускультации над гематомой должны зародить мысль о повреждении подключичной артерии.

Рентгенологически выявляется гемопневмоторакс, а при массивном кровотечении в клетчатку средостения определяется расширение верхней его части.

При подозрении на повреждение подключичных сосудов операцию следует предпринять незамедлительно.

Доступы к подключичным сосудам достаточно хорошо описаны в специальной литературе. При срочных операциях Б. В. Петровский (1964) рекомендует пользоваться внутриплевральным доступом, торакотомией в положении больного на спине по ходу третьего межреберья с пересечением хряща II ребра.

Для ревизии сосудов дуги аорты, об одновременном повреждении которых может свидетельствовать гемоторакс, L. Brewer и R. Carter (1967) рекомендуют разрез в виде люка. Его направляют от наружной трети ключицы до середины рукоятки грудины, а затем по средней линии до III ребра и продолжают по третьему межреберью. Резекция медиальной трети ключицы, рассечение грудины по срединной линии, а затем ее левой половины до третьего межреберного промежутка позволяют открыть «люк». При этом I ребро обзору не мешает.

H. V. Schaff и R. К. Brawley (1977) при ранении подключичных сосудов справа выполняли срединную стернотомию с продлением разреза на шею вправо (6 больных). В аналогичной ситуации слева предпочитали переднебоковую торакотомию с надключичным разрезом (4 больным), иногда с резекцией ключицы (1 больной). При ранении начального отрезка общей сонной артерии срединную стернотомию в одном случае сочетали с передней, а в другом — с заднебоковой торакотомией.

Чресплевральный доступ облегчает выполнение операции, ушивание раны, уточнение и устранение возможных повреждений легкого, последующее дренирование плевральной полости.

Приводим два наблюдения ранения подключичных сосудов, когда срочные операции выполняются хирургами, не имеющими специального опыта в сосудистой хирургии.

1. Больной 3., 16 лет, поступил через 2 ч после ножевого ранения левой подключичной области. Кровотечение из раны остановлено давящей повязкой. Пульс на лучевой артерии 76 в минуту, ритмичный. АД 130/70 мм рт. ст. Левая рука несколько цианотична. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс слева.



Ревизия раны начата под местной анестезией. После разведения краев и удаления сгустков крови возобновилось кровотечение. Рана тампонирована. Под эндотрахеальным наркозом разрез продлен параллельно ключице. Обнаружена рана подключичной вены, занимающая ее полуокружность. Наложены швы атравматичной иглой. Ушита рана, через которую в плевральную полость поступал воздух. Реинфузировано 750 мл крови. Пункцией плевральной полости аспирирован воздух. Последовало выздоровление.

2. Больной П., 32 лет, доставлен через 7 ч после ножевого ранения левой подключичной области в участковую больницу. Кровотечение остановлено давящей повязкой. Рана размером 3X0,5 см ушита. При рентгеноскопии обнаружен гемопневмоторакс слева, полный коллапс легкого. После повторных пункций легкое расправлено. Рана нагноилась. При очередной перевязке возникло массивное кровотечение. Рана тампонирована и больной самолетом доставлен в клинику.

Состояние относительно удовлетворительное, бледен, пульс на левой лучевой артерии не определяется, справа — 72 в минуту. В связи с нагноением раны проводилось консервативное лечение. На 5-й день после ранения во время приступа сильного кашля возобновилось артериальное кровотечение из раны, которое остановлено пальцевым прижатием.

Срочная операция. Под эндотрахеальным наркозом доступом Петровского с рассечением ключицы выделены  и пережаты резиновыми турникетами подключичные сосуды. Обнаружена рана третьей порции подключичной артерии размером 1,5X0,5 см, рана ушита супрамидным швом. Кровотечение не повторялось. Кровоснабжение руки хорошее, трудоспособность восстановилась полностью, хотя пульсация на луче-, вой артерии осталась резко ослабленной.

При ранениях полых вен возникает стремительная массивная кровопотеря и, как правило, продолжающееся внутриплевралъное кровотечение справа. При образовании медиастинальной гематомы появляются признаки сдавления пищевода н трахеи, а рентгенологически выявляется расширение средостения.

L. Brewer и R. Carter (1967) при анализе 4 личных наблюдений и 5 сообщений в литературе отмечают у 6 человек экстраперикардиальные и у 3 — интраперикардиальные кровотечения. В 4 случаях имелся массивный гемоторакс и в 2 — кровотечение в средостение. Показаниями к торакотомии было продолжающееся кровотечение.

Наружная локализация ран при повреждениях дуги аорты чаще соответствует второму-третьему межреберному промежутку у грудины. При внутриперикардиальных ранах развивается типичная клиническая картина повреждения сердца с тампонадой и обескровливанием. Ранение свободной части легочной артерии проявляется массивным, быстро нарастающим гемотораксом. Лечение заключается в немедленной торакотомии. Наиболее удобен типичный боковой доступ в пятом-шестом межреберье. Н. П. Медведев и соавт. (1972) рекомендуют рану сосуда закрыть пальцем, затем наложить на дефект пристеночно зажим и выполнить сосудистый шов.

При повреждении нисходящей аорты клиническая картина зависит от быстроты кровопотери. Чресплевральные ранения проявляются быстро нарастающим гемотораксом.

Ранения луковицы аорты и ее начальной части клинически не отличаются от тяжелых ранений сердца. При повреждениях дуги аорты может развиться громадная гематома средостения. Возможность аортографии возникает только при «двухмоментном» течении ранения аорты с наличием светлого промежутка, во время которого образуется пульсирующая гематома. Выявление массивного гемоторакса с расширением верхней части тени средостения позволяет предположить ранение грудной аорты.

Ввиду того что топографоанатомическое положение грудной аорты сложное, обнажить все ее отделы одним разрезом не удается. В некоторых ситуациях целесообразна продольная стернотомия или чрездвухплевральный поперечный доступ. Приводим описание этих доступов по «Атласу грудной хирургии» (под ред. Б. В. Петровского. М., 1971).

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия