Ранения крупных сосудов груди. Продольная стернотомия

15 Сентября в 11:21 1482 0


Положение больного на спине: Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2—3 см выше ее рукоятки в продолжают на 3—4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую несколько отделяют  распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем делают туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Затем грудину поднимают крючком кверху, вводят в рану стернотом и рассекают часть грудины по средней линии, продолжая поэтапно стернотомию на всем протяжении кости. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз.

Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска... Продольную стернотомию можно выполнить также пилой Джигли, которую предварительно проводят длинным прямым корнцангом позади грудины, строго придерживаясь ее задней поверхности. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или крепкими швами. Для этого через межреберье или через кость проводят 5—6 лавсановых швов...

Чрездвухплевральный поперечный доступ. Разрез кожи проводят по четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, я продолжают через грудину по соответствующему межреберью противоположной стороны.

Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают их между лигатурами. Рассекают надкостницу грудины и по этой линии ее пересекают поперечно — стернотомом или костными ножницами. Кровотечение с краев грудины останавливают втиранием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной

Грудины вместе с ребрами, обнажая таким образом сердце и корни легких. рудную стенку после операции ушивают с помощью обвивных кетгутовых швов, проведенных через межреберье с обеих сторон. Тонкими швами сшивают надкостницу грудины.

Продольная стернотомия и чрездвухплевральный поперечный доступ открывают широкий путь к крупным сосудам груди. Второй из этих доступов особенно необходим при длинном раневом канале через переднее средостение при наличии двусторонних гемоторакса и пневмоторакса.

Нисходящая аорта на всем протяжении хорошо обнажается из переднебокового доступа по шестому межреберью.
Больной А., 22 лет, доставлен через 30 мин после ранения перочинным ножом в грудь. Само ранение не причинило пострадавшему боли, не было также большого наружного кровотечения и он продолжал участвовать в драке, пока не потерял сознание.

При поступлении состояние крайней тяжести, сознание отсутствует, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Зрачки вяло реагируют на свет, дыхание поверхностное, пульса нет даже на сонных артериях, АД не определяется. Тоны сердца едва уловимы. Перкуторный звук над левым легким укорочен, живот вздут, в отлогих местах его тупость. В шестом межреберье слева по переднеподмышечной линии рана длиной 2 см. Наружного кровотечения нет.

Срочная торакотомии проведена без тщательного выполнения правил асептики через рану по ходу шестого межреберья. В плевральной полости большое количество крови, которую тотчас начали реинфузировать. Сердце сокращается очень вяло; вскоре сокращения прекратились. Вскрыт перикард, начат прямой массаж сердца. Сердце пусто, но тонус мышцы сохранен и сокращения миокарда после нескольких сжатий возобновились — ритмичные, но очень вялые. Продолжается поиск источника кровотечения. куполе диафрагмы найдена рана длиной 3—4 см, через которую пролабирует сальник.

Возникло подозрение, что источник кровотечения находится в брюшной полости. Разрез продлен по средней линии живота до пупка. В брюшной полости большое количество крови и сгустков. Обнаружена резаная рана верхнего полюса селезенки; основной источник кровотечения не выявлен. Прижат грудной отдел аорты в нижней ее трети к позвоночнику. Это позволило осушить плевральную и брюшную полости и обнаружить, наконец, поперечную рану аорты длиной 0,8 см на уровне перехода грудного отдела аорты в брюшной. На рану наложены четыре узловых шва парафинированным шелком. Рана селезенки ушита узловыми швами. Ушиты сквозная некровоточащая рана нижней доли левого легкого и диафрагмы. Плевральная полость дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больные с ранениями грудной аорты обычно умирают на месте происшествия. Хирургу приходится иметь дело с небольшими ранами аорты. Но и небольшое ранение аорты вызывает при целости плевры массивное кровоизлияние в средостение. После рассечения напряженного плеврального листка над гематомой через большие сгустки крови пробивается струя алой крови. При обнаружении раны в сосуде нужно убрать сгусток, спускающийся в. его просвет, а рану зажать указательным пальцем левой кисти. Определенные удобства перед зашиванием раны могут создать специальные зажимы для пристеночного отжатия сосуда. Наложив их по ходу сосуда, без прекращения полностью кровотока, хирург получает возможность ясно видеть края раны и в спокойной обстановке наложить шов.



При отсутствии этих зажимов может быть рекомендован следующий прием, использованный нами в случае ранения аорты при пульмонэктомии. В рану сосуда вводят указательный палец и временно прекращают кровотечение. Сосуд прошивают большой круглой атравматичной иглой в поперечном направлении, под пальцем; отступая от края раны на 0,5—0,7 см, накладывают вторую лигатуру. Затем нити натягивают, палец извлекают, а нити перекрещивают: левые оттягивают направо, правые — налево. Таким образом, края раны прижимаются и кровотечение останавливается. Накладывают матрацные сосудистые швы, а швы-держалки удаляют.

Повреждения непарной вены вызывают значительные кровотечения, однако рана этого сосуда имеет тенденцию довольно быстро тромбироваться. Поэтому к моменту операции можно найти раздавленные края уже тромбированной вены. Несмотря на это, вену следует перевязать. Перевязка непарной вены только у впадения в верхнюю полую вену не останавливает кровотечение, а порой даже усиливает его. Поэтому вену надо лигировать и у места слияния ее верхней и нижней ветвей на боковой поверхности позвоночника.

Массивные кровотечения при травмах груди могут быть обусловлены не только ранением таких крупных стволов, как сосуды корня легкого, аорта, полые и непарные вены, но и сосудов грудной стенки — межреберных и передней грудной артерии.

Перевязка межреберных артерий на боковых или передней поверхностях грудной клетки не представляют трудностей. Обычной круглой обкалывающей иглой удается прошить ткани по нижнему краю ребра и захватить в шов ствол артерии.

Сложнее обстоит дело при ранении межреберных артерий в задних отделах грудной клетки, особенно по паравертебральной линии в области шеек ребер. Трудности обусловлены не только более высоким давлением в артериях, отходящих непосредственно от аорты, и большим диаметром сосуда, но прежде всего глубиной расположения раны, узостью межреберных промежутков и особенностями борозды, по которой в задних отделах ребра расположена артерия; она здесь глубока и значительно прикрывает сосуд; для обнажения концов раненых сосудов приходится рецезировать соответствующие ребра; только после этого удается ухватить и прошить сосуд.

Больной И., 21 года, доставлен через 1 ч после проникающего ранения груди справа. Состояние средней тяжести. Пульс 100 в минуту, АД 100/80 мм рт. ст. Дыхание слева везикулярное, справа не прослушивается. В седьмом межреберье справа, по 1п2 аравертебральной линии рана размером 4X0,1 см, не кровоточит. Эр. 47-Ю12, НЬ 15,6 г/л, гематокрит 43%. На рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении больного, выявляется гомогенное затемнение правой половины груди.

Плевральной пункцией аспирировано 800 мл крови, которая реинфузирована. АД снизилось до 80/50 мм рт. ст., а пульс участился до 116 в минуту. С учетом локализации раны не исключались повреждение крупного сосуда и продолжающееся кровотечение в плевральную полость. Проведена боковая торакотомия по пятому межреберью. Собрано и реинфузировано 3750 мл крови. Источник кровотечения — пересеченная в седьмом межреберье у позвоночника артерия. Оба конца сосуда прошиты и перевязаны. Обнаружено краевое ранение одноименной вены. Она также лигирована.

Диффузное кровотечение из глубины раневого канала и поврежденной боковой поверхности позвонка удалось остановить тугой тампонадой. Через раневой канал конец тампона выведен наружу. Поврежденная плевра ушита над тампоном. Плевральная полость дренирована во втором и в восьмом межреберьях. Общая кровопотеря составляет 5350 мл, перелито 4400 мл аутокрови и 675 мл донорекой. Выписан 12через 14 дней в удовлетворительном состоянии. Анализ крови: эр. 4,1-1012, НЬ 13,4 г/л, гематокрит 39%.

Таким образом, данные литературы и наш сравнительно небольшой опыт позволяют утверждать, что в ряде случаев быстрое оказание помощи при ранениях груди с повреждениями крупных сосудов может быть эффективным, иногда удается добиться успеха в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Вмешательство должно быть ранним и сопровождаться переливанием массивных доз крови — преимущественно за счет реинфузии.
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия