Профилактика и лечение ранних осложнений

15 Сентября в 9:03 872 0


Большая часть тяжелых состояний, требующих неотложного лечения в послеоперационном периоде (острая дыхательная недостаточность, связанная с нарушением проходимости воздухоносных путей, внутриплевральные кровотечения, сердечно-сосудистые расстройства, острый болевой синдром), принадлежит к числу реанимационных, характеризующихся стремительным развитием и высокой летальностью на протяжении первых трех послеоперационных дней.

В последующем периоде (4—15-е сутки) осложнения не носят уже такого драматического характера, но все еще требуют неусыпного внимания, настойчивости и последовательности в проведении лечебных мероприятий.

Одним из таких более частых и тяжелых осложнений является ателектаз.

Клиника ателектаза достаточно типична. В результате выключения значительной части легочной ткани возникают резко выраженные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура— свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани («предпневмония» Рейнберга). Определенные успехи в лечении послеоперационного ателектаза связаны с применением бронхорасширяющих средств (эуфиллин, эфедрин), использованием бронхоскопии, вагосимпатической блокады [Дарбинян Т. М. и др., 1963; Лукомский Г. И., 1963].

Одной из основных причин смерти пострадавших в послеоперационном периоде все еще является пневмония.

Патогенезу и клинике этого осложнения посвящена обширная литература, частные вопросы диагностики и лечения пневмонии требуют дальнейшей разработки. В значительной степени это зависит от того, что симптомы пневмонии после торакальных вмешательств обычно тесно переплетены с симптомами нарушения функций органов дыхания в связи с самой операцией.

Наиболее удобна в практическом отношении классификация послеоперационных пневмоний, предложенная Ф. Г. Угловым (1966). В ней выделены четыре группы пневмоний: 1) травматические (первично травматические, рефлекторные); 2) вторичные (аспирационные, ателектатические, токсико-септические, гипостатические); 3) инфарктпневмонии; 4) крупозные пневмонии.

Объем поражения легочной ткани при послеоперационных пневмониях отличается большим разнообразием.

Воспалительные фокусы бывают разной величины, единичными и множественными, могут иметь также сливной характер, поражающий несколько долей. В зависимости от этого и определяется значение послеоперационной пневмонии в каждом случае от осложнения, не имеющего серьезного практического значения, до непосредственной и основной причины смерти. Примерно, у каждого третьего больного с пневмонией она носит крупноочаговый и сливной характер.

Послеоперационным пневмониям свойствен высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Анемия, безусловно, отягощает состояние прооперированного, но чаще всего зависит от кровопотери.

Огромное значение для своевременной диагностики имеет рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ставится на основании только рентгенологических данных; клиника проявляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгенологическое исследование послеоперационных больных должно стать обязательным. В то же время необходимо учесть, что выраженное нарушение функции легких встречается и при неизмененной рентгенологической картине. Поэтому после операции за больным должен наблюдать не только хирург и анестезиолог, но и опытный пульмонолог [Ulmer W. Т., 1978].

Перечислим особенности различных форм вторичных послеоперационных пневмоний. Ателектатическая пневмония характеризуется возникновением ясно выраженных симптомов на фоне существующего ателектаза; аспирационная пневмония (обычно сливная) чаще всего локализуется справа, главным образом верхней доле. Гипостатическая пневмония, как правило, возникает в поздние сроки, имеет очаговый характер и локализуется в задненижних отделах легких.

Диагноз этой пневмонии особенно труден, так как даже рентгенологически не всегда удается обнаружить инфильтрацию легочной ткани в нижних и паравертебральных отделах. Инфарктпневмония клинически протекает наиболее четко: внезапные острые боли в боку, кровянистая мокрота, треугольная тень на рентгенограмме. Токсико-септическая пневмония наблюдается обычно при различных гнойных осложнениях с септическим течением.

Лечение послеоперационных пневмоний должно быть многокомпонентным. Кислородотерапия, средства, стимулирующие функцию сердечно-сосудистой системы, жаропонижающие препараты (4% раствор амидопирина, анальгин), калорийное питание, витамины, общеукрепляющая терапия — мероприятия обязательные, но все-таки вспомогательные. Главным же оружием врача являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие дренирующую функцию бронхов.

Среди послеоперационных осложнений, несущих потенциальную угрозу возникновения длительно протекающих гнойно-воспалительных процессов, нельзя не остановиться на встречающемся чаще других свернувшемся гемотораксе.

При кровотечении в плевральную полость всегда образуется большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся кровь представляет собой сплошной сгусток — так называемый свернувшийся гемоторакс.

Свернувшийся гемоторакс легко нагнаивается, что приводит в конечном счете к эмпиеме плевры. Диагностика свернувшегося гемоторакса основывается главным образом на данных рентгенологического исследования и плевральной пункции. У некоторых наших больных послеоперационное течение обычно на 3—4-е сутки и позднее осложнялось высокой температурой, болями в соответствующей половине груди и нарушением общего самочувствия (потеря аппетита, вялость, бессонница и т. п.).



Рентгенологически диагностировалась массивная тень на стороне операции без смещения средостения в больную сторону в отличие от ателектаза или (при наличии большого свернувшегося гемоторакса) со смещением в здоровую сторону. Иногда на фоне массивного затемнения определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10—30 мл темной крови или жидкости соломенно-желтого цвета при сохранении массивного затемнения легочного поля при контрольной рентгеноскопии после пункции.

При промывании через толстую иглу, которой производилась пункция, из нее вымываются маленькие сгустки крови (симптом «кровяных червячков»). Из дренажей в плевральной полости ничего не выделяется. Таким образом, свернувшемуся гемотораксу соответствует следующая триада симптомов: ухудшение общего состояния оперированного с 3—4-х суток, выявляемое рентгенологически массивное затемнение соответствующей половины груди и отрицательные результаты пункции плевральной полости из нескольких точек.

Диагноз свернувшегося гемоторакса достаточно обосновывается результатами сопоставления массивного стабильного затемнения в пределах соответствующего гемоторакса с негативными результатами пункции из нескольких точек.

Лечебная тактика при свернувшемся гемотораксе однозначна. Сгустка рекомендуется удалять в возможно более ранние сроки. По наблюдениям И. С. Колесникова (1955), это надо делать не позднее 5—7-го дня, по данным Н. М. Амосова (1958) —в ближайшие 2 сут. В литературе прочно утвердилось мнение, что удаление сгустков в поздние сроки (позже чем через 6—7 дней) не предупреждает эмпиему [Sandrasagra F. А., 1978].

Серьезные опасения вызывают и осложнения, возникающие иногда после успешного оперативного лечения травматических повреждений перикарда и сердца. Вскрытие перикарда, манипуляции в его полости, наложение швов на рану сердца, да и сама тяжесть повреждений, по поводу которых производится вмешательство, могут повлечь к развитию экссудативного перикардита. Если количество экссудата невелико, то он обычно рассасывается самостоятельно. Значительные скопления экссудата приводят к нарушению сердечной деятельности.

Состояние больных ухудшается, появляются чувство тяжести в области сердца, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке; усиливается акроцианоз; набухают вены шеи. Перкуторно определяется расширение границ сердца, а при аускультации — резкая глухость тонов. Рентгенологически выявляются расширение тени сердца, ослабление пульсации, сглаживание сердечно-сосудистого пучка. Характерно снижение вольтажа всех зубцов ЭКГ. Все это служит прямым показанием к срочной эвакуации жидкости из полости перикарда.

Удаление скопившегося экссудата с последующим введением растворов антибиотиков дает быстрый и стойкий эффект.
Перечень осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, при тяжелых травмах груди не будет достаточно полным, если не остановиться на острой почечно-печеночной недостаточности.

В возникновении этого осложнения решающее значение имеют: 1) длительность периода гипотензии, 2) обескровливание организма с резким снижением кровотока в паренхиматозных органах; 3) массивные трансфузии донорской крови.

Особенно резко нарушается функция почек при травматическом токсикозе.

Изменение кровообращения в почках, возникающее при тяжелой травме, сопровождающейся острой массивной кровопотерей, приводит к резкому уменьшению клубочковой фильтрации, падению фильтрационного давления в почках, олигурии, нередко переходящей в анурию. Развитию острой почечной недостаточности в значительной степени способствуют также нарушения микроциркуляции в почках и агрегация эритроцитов, возникающая при массивных переливаниях донорской крови и ведущая к закупорка почечных канальцев продуктами секвестрации крови [Петровский Б. В., 1967].

Своевременная диагностика острой почечной недостаточности (ОПН) требует в послеоперационном периоде тщательного изучения функции почек. Мы считаем обязательным измерение диуреза, исследование относительной плотности мочи и содержания остаточного азота и мочевины крови. При уменьшении мочевыделения целесообразно ввести в мочевой пузырь постоянный катетер для наблюдения за минутным или почасовым диурезом, который при реанимации является важным показателем функционального состояния почек. Если мочевыделение резко уменьшается, необходимо внутривенно ввести маннитол из расчета 1,5—2 г на 1 кг массы тела — вначале струйно, а затем капельно.

Лечебное действие маннитола считается хорошим при увеличении темпа мочевыделения свыше 40 мл/ч.
Из медикаментозных средств, улучшающих функцию печени, используются 5% и 40% растворы глюкозы с инсулином, витамины B1, В6, В12, B15, С, кокарбоксилаза, сирепар.

В связи с тем что при тяжелых травмах снижается функция надпочечников, применение глюкокортикоидов особенно при развитии печеночно-почечной недостаточности, следует считать целесообразным в первую очередь при тяжелом шоке. Гидрокортизон: оказывает благоприятное действие на функцию печени.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия