Предоперационная подготовка, анестезиологическое и реанимационное обеспечение

15 Сентября в 8:33 1438 0


Научные и технические достижения позволили по-настоящему превратить оперативное вскрытие грудной клетки из «операции отчаяния» в «операцию надежды». В наши дни торакотомия стала основным оперативным вмешательством в системе неотложной терапии тяжелых повреждений груди.

Оперативные вмешательства при тяжелых травмах груди чаще всего имеют неотложный (в ряде случаев реанимационный) характер. Поэтому подготовку приходится ограничивать самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно показанных манипуляций (дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе или массивном гемотораксе, декомпрессия средостения, пункция перикарда при тампонаде сердца, катетеризация центральной вены, вагосимпатическая блокада и т.д.). При этом следует иметь в виду, что даже самая интенсивная подготовка такого рода дает лишь временный эффект.

Стойкий лечебный эффект может быть получен лишь в комплексе с корригирующим оперативным вмешательством (остановка кровотечения, восстановление целости дыхательных путей и т. д.). Все это обусловливает совпадение во времени и тесное переплетение хирургического, анестезиологического и реанимационного компонентов лечения.

Проведение обезболивания при тяжелых травмах груди — одна из наиболее сложных проблем, решение которой возможно лишь при самом тесном сотрудничестве торакального хирурга и анестезиолога-реаниматолога.

Успешное проведение неотложной торакотомии не мыслится без последовательного согласованного выполнения анестезиологореанимационных мероприятий на всем протяжении предоперационного, операционного и послеоперационного периодов. Понимание такого положения побуждает нас к более подробному описанию техники торакотомии остановиться на некоторых деталях анестезиолого-реанимационного обеспечения этой операции.

В этих целях целесообразно выделить две группы больных — в состоянии компенсации и декомпенсации. При компенсированном состоянии отсутствуют значительные нарушения центральной и периферической гемодинамики (максимальное артериальное давление более 90—100 мм рт. ст.), нет угрожающей дыхательной недостаточности.

Методы анестезии у таких больных не отличаются от методов анестезии при плановых операциях. Требуется лишь большая осторожность в дозировке препаратов. Проведение анестезии при декомпенсированном состоянии представляет большие сложности. Этим больным не следует назначать общие анестетики, угнетающие сократительную функцию миокарда (фторотан, барбитураты).

Принципиальная схема обезболивания обычно включает три компонента: 1) наркотический сон, который достигается с помощью общих анестетиков (ингаляционных и неингаляционных) и транквилизаторов (седуксен); 2) центральную анальгезию с помощью мощных наркотических анальгетиков (фентанил); 3) мышечную релаксацию.

Выбор средств введения и дозировки этих компонентов может варьировать в зависимости от состояния больного и фармакологических свойств препаратов.

При повреждении внутригрудных органов, дыхательной недостаточности и гиповолемии не всегда можно произвести типичную медикаментозную подготовку к наркозу. При декомпенсации мы ограничиваемся внутривенным введением атропина (0,5 мг) и фентанила (ОД мг). Холинолитпческий эффект атропина важен в профилактике вагусных реакций в ответ на интубацию и индукцию. Фентанил потенцирует действие средств вводного наркоза. Его депрессорное воздействие на дыхание в применяемых дозировках не имеет значения при проведении искусственной вентиляции. При компенсированных состояниях индукцию облегчает умеренная нейролепсия, которую достигают титрованными дозами дроперидола (по 2,5 мг до желаемой степени нейролепсии или до появления тенденции к снижению артериального давления), причем общая доза дроперидола обычно не превышает 7,5 мг.

Наиболее ответственный период анестезии — вводный наркоз. Большинство анестетиков, используемых для этой цели, являются прямыми депрессантами миокарда, что ограничивает их применение как для введения в наркоз, так и для его поддержания. При компенсированных состояниях обычно возможно введение в наркоз минимальными количествами барбитуратов ультракороткого действия (тиопентал, гексенал) в дозе 2—3 мг/кг.

Показателем желаемого эффекта является утрата словесного контакта с пациентом — не более того. Только в этом случае обеспечивается минимальная дозировка препарата и соответственно минимальная депрессия кровообращения.  При субкомпенсированных состояниях и небольшие дозы барбитуратов могут приводить к заметному снижению артериального давления. Это требует тщательного контроля за гемодинамикой в процессе введения в наркоз.

При декомпенсированном состоянии использование барбитуратов нежелательно. В этих случаях мы прибегаем к внутривенному введению 15— 20 мг седуксена после внутримышечной инъекции 0,1 мг фентанила. Отрицательное влияние на гемодинамику минимально по сравнению с влиянием барбитуратов. Если позволяет время, введение в наркоз можно осуществить с помощью оксибутирата натрия (капельно 3—4 г в течение 15— 20 мин).

Следует подчеркнуть, что при тяжелых травмах груди нет лучшего вида обезболивания, чем эндотрахеальный (эндобронхиальный) наркоз не столько из-за метода введения анестетика (его можно вводить и неингаляционным путем), сколько из-за того, что решается основная задача — профилактика и лечение нарушений газообмена, связанных с поражением системы дыхания и операционным пневмотораксом.

Введение трубки в трахеобронхиальное дерево обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей, открывает доступ для удаления крови и мокроты, изолирует дыхательные пути от пищеварительного тракта (тем самым предупреждая аспирацию желудочного содержимого), позволяет осуществлять ИВЛ методом нагнетания газовой смеси под давлением (что предотвращает спадание легкого при пневмотораксе). В данной ситуации эндотрахеальный (эндобронхиальный) метод обезболивания одновременно становится и важным компонентом реанимационного пособия, предотвращающим или купирующим нарушения газообмена. Лишь во вторую очередь он имеет значение как метод введения анестетика.

Если при каждом внутригрудном вмешательстве однолегочный наркоз желателен и создает определенные преимущества (операция на спавшемся легком облегчается, проще доступ к органам средостения, изолируется здоровое легкое от поврежденного), то бывают ситуации, при которых без однолегочной вентиляции обойтись невозможно. Это относится прежде всего к разрывам бронха. Сложность положения связана не только с пневмотораксом, но и с большой утечкой газонаркотической смеси через дефект бронха, что не позволяет адекватно вентилировать здоровое легкое. Чрезвычайно важно также защитить здоровое легкое от попадания в него крови из поврежденного легкого. Эти задачи удовлетворительно решаются проведением однолегочной вентиляции и наркоза с помощью двухпросветной трубки Карленса.

При невозможности проведения эндобронхиального наркоза из-за отсутствия соответствующих трубок или достаточного опыта анестезиолога в большинстве случаев (кроме разрыва бронха и кровотечения в просвет трахеобронхиального дерева) удовлетворительные результаты могут быть получены при введении в трахею обычной трубки.



Для раздельной интубации используются следующие трубки: двухпросветные (трубки Карленса и Уайта), однопросветные эндобронхиальные (трубки Гордона—Грина, Макинтоша—Литтер-деля) и обычные эндотрахеальные трубки достаточной длины для введения в бронх.

Раздельную интубацию бронхов наиболее удобно осуществить двух-просветной трубкой Карленса (бронхиальный конец вводят в левый главный бронх) или двухпросветной трубкой Уайта (бронхиальный конец вводят в правый главный бронх). Трубка Уайта имеет дополнительное отверстие для устья правого верхнедолевого бронха. Преимущества двух-просвстных трубок связаны с возможностью доступа в оба легких, а также с легкостью перехода от однолегочного к двухлегочному наркозу и обратно без перемещения трубки, что нередко требуется по ходу оперативного вмешательства.

Конструктивные особенности трубки Карленса (наличие крючка на дистальном конце ее и кривизны для левого бронха) создают определенные трудности для проведения ее через голосовую щель. Классическим является следующий путь введения: бронхиальный конец трубки устанавливают в переднем положении (крючок кверху) и конец трубки проводят через голосовую щель. После этого трубку поворачивают на 180° против часовой стрелки так, чтобы крючок был сверху.

В таком положении трубку проводят через голосовую щель. Как только крючок проведен через голосовую щель, трубку поворачивают на 90° по часовой стрелке и в таком положении продвигают до упора крючка в карину. Сначала раздувается бронхиальная манжетка, затем трахеальная. Необходим тщательный аускультативный контроль за правильностью стояния трубки и эффективностью разделения. При правильном стоянии трубки перекрытие левого канала приводит к тому, что дыхание прослушивается только над правым легким, и наоборот.
Аналогичным образом производят интубацию двухпросветной трубкой Уайта.

Эффективное разделение легких может быть получено путем введения специальных однопросветных трубок в главный бронх соответствующей стороны. При операциях на левом легком интубацию правого бронха производят трубкой Гордона — Грина с отверстием для устья правого верхнедолевого бронха. При операциях на правом легком в левый главный бронх вводят трубку Макинтоша — Литтерделя. При использовании однопросвет-ной трубки невозможен доступ в поврежденное легкое, более затруднителен переход от однолегочного к двухлегочному наркозу, тан как это связано с необходимостью смещения трубки, но при этом эффективно поддерживается газообмен в здоровом легком, оно хорошо изолируется.

Поддержание анестезии обычно не представляет значительных проблем и легко осуществляется закисью азота в соотношении с кислородом 2:1 (3:1) с добавлением каждые 20 мин фентанила (0,1 мг). Эти препараты не нарушают сократительной способности миокарда и при совместном их применении обеспечивают достаточную глубину анестезии при самых травматичных операциях. Использование других ингаляционных анестетиков, включая фторотан, обычно излишне и небезопасно. С целью выключения мышечного тонуса при компенсированных состояниях можно пользоваться стандартной методикой кураризации: листенон для интубации, тубокурарин для поддержания релаксации.

При декомпенсированных состояниях мы избегаем применения тубокурарина из-за его гистаминогенного действия.

Больных в бессознательном состоянии можно интубировать без вводного наркоза, а при отсутствии рефлексов с гортани — и без релаксантов.

Необходимо помнить, что при наличии напряженного пневмоторакса или пневмомедиастинума необходима декомпрессия (соответствующей плевральной полости или средостения) до интубации трахеи из-за опасности их быстрого нарастания во время ИВЛ. Приходится также учитывать возможности появления напряженного пневмоторакса с началом ИВЛ вследствие нагнетания газовой смеси под давлением в легкие, где имеется клапан из травматизированной легочной ткани. Это быстро приводит к снижению сердечного выброса в результате перекрута сердца и магистральных сосудов.

Это осложнение следует подозревать, если внезапно на фоне ИВЛ развились гипотензия, цианоз и сопротивление нагнетанию газовой смеси в легкие. Дренирование плевральной полости приводит к улучшению состояния. Массивный гемоторакс, связанный с повреждением межреберных или легочных сосудов, уменьшает способность легких к растяжению и снижает эффективность ИВЛ. В этих случаях дренирование плевральной полости до начала анестезии не только предотвращает нарушения, но и позволяет точно измерить кровопотерю и приступить к реинфузии крови до начала операции.

Использование закиси азота при проведении наркоза у больных с закрытым пневмотораксом приводит к значительному увеличению пневмоторакса за счет быстрой диффузии закиси азота из крови в воздушное пространство плевральной полости, поэтому желательно ввести дренаж в плевральную полость до начала анестезии или начать подачу закиси азота после торакотомии.

Серьезную опасность представляет проведение анестезии при тампонаде сердца. ИВЛ увеличивает внутригрудное давление и еще больше снижает сердечный выброс. Анестетики, угнетающие сократительную способность миокарда (фторотап, барбитураты), и вазодилататоры могут вызвать смертельную гипотензию. Поэтому до введения в наркоз перикард должен быть пунктирован иглой. При повреждении сосудов следует иметь в виду, что кровотечение может резко усилиться в ответ на гипертензию, развившуюся при интубации трахеи без должного подавления вегетативных реакций анальгетиками наркотического ряда.

Осуществленное должным образом анестезиологическое пособие в комплексе с реанимационными мероприятиями не только не ухудшает, а, наоборот, улучшает состояние пострадавшего. Успех лечения тяжелой травмы груди зависит в значительной мере от согласованных действий хирурга и анестезиолога-реаниматолога, четкого взаимопонимания в процессе хирургического, анестезиологического и реанимационного пособий.

Даже крайне тяжелое состояние пострадавшего не может служить основанием для отказа (даже временного) от операции. В этих случаях зачастую единственным выходом из создавшегося положения является расчленение оперативного вмешательства на три этапа [Аксельрод А. Ю., 1974]: 1) оперативный доступ и временный гемостаз; 2) прекращение оперативного вмешательства для проведения интенсивной терапии до стабилизации состояния больного; 3) завершение хирургического вмешательства.

Как было отмечено, повреждения внутригрудных органов и методы оперативного лечения их отличаются большим многообразием. Однако выполнение каждой из этих частных операций проводится в процессе основного в лечении тяжелых травм груди оперативного вмешательства — торакотомии.

Приводимое ниже краткое описание техники этого вмешательства мы делаем применительно к самым крупным и чаще других подвергающимся повреждениям органам груди — легким. Описание оперативных вмешательств на других внутригрудных органах дано в соответствующих главах.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия