Повреждения пищевода при колото-резаных ранениях груди

15 Сентября в 11:28 1330 0


По данным литературы, повреждение пищевода при колото-резаных ранениях груди — большая редкость. Несколько чаще это наблюдается при огнестрельных ранениях [Hood R., 1969]. На нашем материале ранения пищевода встретились в 5 случаях (0,3%) и были распознаны только при вскрытии.

Среди умерших от закрытой травмы груди повреждения пищевода были обнаружены у 17 человек, или у 0,8% от общего числа больных с повреждениями органов груди. Лишь у 1 больного диагноз был поставлен на 6-й день после поступления в стационар, у 15 — повреждения пищевода выявлены при вскрытии. Кроме того, у 1 выздоровевшего диагноз был поставлен ретроспективно (после выписки) на основании возникновения рубцовой стриктуры пищевода.

При закрытой травме замаскированность разрывов пищевода обусловлена множеством сочетанных поражений, клинически проявляющихся более остро. На фоне чрезвычайно тяжелого состояния пострадавшего разрывы пищевода распознать трудно, однако при тщательном клиническом исследовании и использовании специальных инструментальных методов диагноз разрыва пищевода вполне реально установить уже в первые часы после травмы.

Следует учитывать возможные механизмы разрыва. Пищевод является полой трубкой, сообщающейся с атмосферным воздухом и при сдавлении туловища в нем может возникнуть повышенное давление. Разрывы бывают продольными и обычно располагаются над входом в желудок ближе к левой задней стенке, где пищевод тоньше и слабее [Sealy W. С, 1963].

Переполнение желудка, алкогольное опьянение и рвота могут привести к поступлению в средостение (а при разрыве медиастинальной плевры — ив плевральную полость) значительного количества желудочного содержимого.

Раздражение гидрохлористой кислотой обширного рецепторного поля является причиной жесточайших болей, характер и локализация которых зависят также от места повреждения. Боли бывают в нижней половине груди, эпигастральной области или по ходу позвоночника с иррадиацией в надплечье или шею и напоминают боли при перфоративной дуоденальной язве [Sealy W. С, 1963].

Разрывы грудного отдела пищевода сопровождаются выхождением в рану воздуха, крови, слюны, а при рвоте — кислого желудочного содержимого. Развивается картина тяжелого шока, быстро возникает эмфизема средостения. Постоянное поступление в средостение и плевральную полость содержимого пищевода приводит к гнойному медиастиниту и плевриту.

Эмфизема средостения проявляется подкожной крепитацией в надключичной области, на шее, груди. Кроме того, следует обращать внимание на боли при глотании слюны и наличие крови в рвотных массах, лихорадочное состояние.

Рентгенологические симптомы: расширение тени средостения, наличие горизонтальных уровней жидкости, свободного газа в виде эмфиземы средостения. Уточнение диагноза возможно с помощью специальных методов исследования — контрастной рентгеноскопии с использованием водорастворимого контрастного вещества и эзофагоскопии. При этом выявляются локализация и характер повреждений. Наличие пневмоторакса и  скопления жидкости в плевральной полости является основанием для пункции или введения межреберного дренажа. Если перед пункцией плевральной полости дать больному несколько глотков окрашенной жидкости (5 мл раствора метиленового синего на 30 мл стерильной воды), то при разрыве пищевода эту жидкость можно обнаружить в плевральной полости [Baxter Ch. ft., et al., 1976].

Приводим наше наблюдение, когда диагноз, хотя и с опозданием, но все же был поставлен.

Больной 50 лет попал под автомашину. Доставлен в тяжелом состоянии. Выраженная одышка, лицо одутловатое, экзофтальм, конъюнктива отечна. На покрасневшей коже лица и шеи до уровня ключиц множество мелкоточечных кровоизлияний. Дыхание 32 в минуту, поверхностное, хриплое, кровохарканье. Пульс 104 в минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки в верхнем отделе западает, имеются подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею, двойной перелом II—VI ребер по переднеключичной и среднеподмышечной линиям. Этот участок флотирует. Определяются перелом грудины в месте перехода рукоятки в тело со смещением тела грудины кзади, переломы ключицы, правой лопатки в области шейки и нижнего угла. Тоны сердца глухие; справа из-за эмфиземы и переломов аускультация и перкуссия невозможны. Рентгенологически выявлен гемопневмоторакс справа.

Проведены вагосимпатическая блокада, паравертебральная блокада справа от второго до одиннадцатого межреберья, обезболивание мест переломов; налажена ингаляция кислорода. Плевральная полость дренирована по Петрову — Бюлау в шестом межреберье. Выделилось около 500 мл кровп и значительное количество воздуха. Кровь реинфузирована.

На 2-й день состояние тяжелое. Ночь провел тревожно: одышка, удушье, боли в груди при дыхании. Держится кровохарканье. Эмфизема распространилась на всю грудную клетку, шею, руки, брюшную стенку, мошонку, бедра. При рентгеноскопии выявлен справа коллапс легкого, уровень жидкости до IV ребра; средостение смещено влево, трахея искривлена, пульсация сердца вялая, левое легкое эмфизематозно. Введена вторая дренажная трубка во второе межреберье спереди. Производится активная аспирация. На 6-й день заподозрено повреждение пищевода, подтвержденное рентгенологически. В желудок введен назогастральный зонд. В последующем общее состояние больного удовлетворительное. Питание осуществляется через зонд. Через 4 нед зонд удален. При рентгеноскопии пищевода с жидким барием выявлена ниша на уровне Thiv размером 1X2 см, на этом участке просвет пищевода сужен.

Разрешено принимать жидкую пищу. Начато ежедневное бужирование с бужа № 24. Рентгенологическое исследование на 45-й день после травмы: легочные поля воздушны, справа грубая тяжистость у корня, синус запаян; слева — без особенностей. По пищеводу контрастное вещество свободно проходит в желудок, на уровне Thiv имеются неровность стенки и сужение просвета на протяжении 3 см. Выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц приступил к прежней работе. Через 2'/г года после травмы больной внезапно умер на улице. При вскрытии найдены незначительное сужение пищевода на границе средней и нижней трети протяженностью 3 см, плотные рубцовые изменения на переднебоковой стенке его и сращения со стенкой правого бронха. Причина смерти — инфаркт миокарда.

У данного больного повреждение пищевода при тяжелой травме было поздно диагностировано. У него выявились тяжелый синдром Пертеса (сдавление груди), множественный перелом ребер справа, перелом ключицы, грудины, лопатки, тяжелая контузия легкого с гемотораксом и напряженным пневмотораксом. Все это в значительной степени затушевало повреждение пищевода, которое было частью множественного повреждения органов средостения.

Пока еще трудно представить, что при травме груди оперативное вмешательство может быть целенаправленным в отношении разрыва грудного отдела пищевода. Правильнее говорить о хирургической тактике при обнаружении разрыва пищевода во время торакотомии, выполняемой по поводу повреждений других внутригрудных органов.

Прежде всего следует указать на необходимость при эмфиземе средостения или массивных кровоизлияниях в средостение наряду с осмотром трахеи и бронхов исследовать пищевод. Осмотр пищевода (особенно чаще ранимого среднего отдела) легко удается, если торакотомия выполнена справа, так как в среднем отделе пищевод проходит рядом с аортой, справа от нее. В нижнем отделе пищевод находится кпереди аорты и его легче удается ощупать и осмотреть при левостороннем доступе.



Проникающие ранения пищевода подлежат возможно раннему ушиванию. Накладывают два ряда узловых швов из полимерных нитей. После туалета линию швов присыпают антибиотиками. Желательно подшить к линии швов листок плевры или перикарда. Ушивания раны пищевода недостаточно для благоприятного исхода. Должны быть соблюдены еще два принципа: 1) полость плевры (или средостение) доляша быть дренирована; 2) пассаж ппщп через пищевод надо выключить. Последнее достигают различными приемами. Самое простое — назогастральный зонд для кормления. Более надежной мерой является гастростомия. Выключение пищевода может быть достигнуто и другими операциями, например еюностомией.

Еюпостому предпочитают гастростоме при повреждениях нижней трети пищевода.

У большинства пострадавших повреждение пищевода диагностируется с опозданием, чаще всего после развития медиастинита и других воспалительных осложнений. Поэтому хирург должен иметь весьма четкие представления о дренирующих операциях у таких больных.

Шейная медиастинотомия обеспечивает дренаж средостения не ниже уровня Т1щ-ш. Доступ к пищеводу на шее удобнее и легче по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Только при явных воспалительных изменениях справа имеется основание для правостороннего доступа.

Заднюю внеплевральную медиастинотомию по Насилову применяют для дренирования средостения в средпегрудном отделе. На уровне повреждения по наружному краю длинных мышц спины справа делают вертикальный разрез длиной 15—20 см. Мышцы отводят к позвоночнику. Производят резекцию двух-трех ребер, перевязывают межреберные артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник и полость его дренируют.

Для дренирования нижних отделов заднего средостения применяется чрезбрюшинная медиастинотомия [Розанов Б. С, 1961].

Срединноверхним разрезом вскрывают брюшную полость. После прошивания нижней диафрагмальной вены сагиттально от пищевода по направлению к мечевидному отростку рассекают сухожильную часть диафрагмы. Этим достигаются надежное опорожнение и хорошее дренирование гнойно-некротического очага клетчатки нижнезаднего средостения. После удаления гноя и туалета полости в средостение вставляют дренаж, а в поддиафрагмальное пространство (к отверстию в диафрагме) вводят большой тампон. Дренаж и тампон выводят через отдельный разрез брюшной «тенки.

При прорыве гнойника в плевральную полость ни в коем случае нельзя ограничиваться торакоцентезом с введением дренажа в плевральную полость. Необходима торакотомия. Средостение должно быть вскрыто на протяжении от купола плевры до диафрагмы и дренировано. В плевральную полость необходимо ввести два дренажа для активной аспирации.

Таким образом, для определенной локализации гнойника средостения, осложнившего поврея;-дение пищевода, существует специальная дренирующая операция.

Больной А., 18 лет, поступил с жалобами на боли в левой половине шеи, груди, затруднение дыхания, периодическое повышение температуры до 38—39 °С. Три года назад получил ножевое ранение в нижний отдел заднебоковой поверхности шеи справа с повреждением трахеп и пищевода, осложнившееся правосторонним гемопневмотораксом.

Лечился в районной больнице, где была ушита рана шеи и пункциями ликвидирован гемопневмоторакс. Выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем неоднократно отмечались повышение тела до 38 °С, боли в правой половине груди, кашель с гнойной мокротой. Через 2 года при флюорографии выявлена верхнедолевая пневмония справа и больной был направлен в стационар, куда явился только через месяц с ухудшением состояния. В течение месяца находился на лечении с диагнозом: верхнедолевая пневмония справа, междолевой плеврит. Еще через 8 мес после простуды у больного вновь появились кашель с гнойной мокротой, колющие боли в правой половине груди, рентгенологически диагностирован междолевой плеврит справа. С диагнозом «ограниченная эмпиема плевры справа» направлен в торакальное отделение.

При поступлении состояние удовлетворительное, дыхапие слева вверху ослаблено. На заднебоковой поверхности шеи справа рубец длиной 1,5 см.

Рентгенологически справа в верхнем отделе заднего средостения определяется осумкованная полость, содержащая воздух и жидкость. Трахея смещена вправо и кпереди, легочные поля прозрачны, корни структурны, диафрагма подвижна, синусы свободны, сердце и аорта без патологии.

После приема жидкой бариевой взвеси отмечаются выраженная деформация пищевода, сужение его в верхнегрудном отделе; на задней стенке пищевода имеется выпячивание в виде дивертикула, в котором задерживается контрастное вещество. Кроме того, оно попадает в ограниченную -большую полость в заднем средостении (рис. 28). При эзофагоскопии выявлено сужение шейного отдела пищевода. Раны и свища на всем протяжении пищевода не замечено, однако в просвет начальной части поступает много гноя. Диагноз: пишеводно-средостеннъш свищ, хронический гнойный медиастинит после проникающего ножевого ранения груди с повреждением шейного отдела пищевода.


Рис. 28. Ранение пищевода, а — затек контрастного вещества в заднее средостение; б — медиастинит.

В порядке подготовки к торакотомни была наложена гастростома по Витцелю, а через 3 нед произведена торакотомия справа. В куполе плевры соответственно заднему верхнему средостению медиа-«тинальная плевра сращена с легким.

После разъединения сращения обнаружен ограниченный инфильтрат, при надавливании на который изо рта выделилось много гноя. Произведен разрез впереди кивательной мышцы над рукояткой грудины. Обнаружен пищевод, в его стенке имеется дефект размером 1.65X1,5 см, сообщающийся с гнойной полостью в средостении. Последняя вскрыта и дренирована. Тяжелый послеоперационный период закончился выздоровлением.

Мы полностью разделяем мнение С. А. Гашелина и С. Н. Карликова (1975), что выздоровление без операции при травме пищевода нужно рассматривать как счастливую случайность, а не как успех консервативной терапии. Чем раньше предпринято оперативное вмешательство, тем больше шансов на удачу.

С первых же часов следует назначать массивную антибактериальную терапию—антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами. Необходимо вводить стафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную стафилококковую плазму и др. В борьбе с интоксикацией помогает инфузионная терапия, включающая 10% раствор глюкозы с инсулином и комплексом витаминов, полиионные растворы.

Энергетические затраты частично покрываются за счет введения белковых гидролизатов, 20% раствора интралипида. Повышению регенераторных способностей организма и уменьшению процессов катаболизма способствуют пентоксил, метилурацил, анаболические гормоны. Проводится также кардиотоническая терапия.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия