Повреждения грудной стенки (мягких тканей, ребер, грудины)

15 Сентября в 9:07 2862 0


Техника хирургической обработки проникающих ран грудной клетки мало отличается от приемов обработки ран других областей тела. При ревизии необходимо уточнить, имеет ли ранение проникающий характер.

Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки обычно не представляет трудностей. Лишь изредка обнаруживаются обширные отслаивающие гематомы на боковых поверхностях груди в результате наезда колеса автомобиля «вскользь» или сдавления тупыми предметами, во время которого действие силы осуществлялось по касательной. На месте отслаивания кожи от подлежащих тканей скапливается кровь, ясно определяется зыбление. Кожа над отслаивающими гематомами часто бывает осадненной. Пункцией обычно получают темную кровь, которую аспирировать полностью не удается, так как игла закупоривается сгустками и раздавленными обрывками подкожной клетчатки.

При отслаивающих гематомах показано их опорожнение с помощью троакаров больших диаметров либо через небольшие разрезы, которые надо сразу зашить. К дренированию следует прибегать в случаях нагноения.

Подкожный полный разрыв межреберных мышц на ограниченном участке наблюдается при тупой травме с небольшой площадью приложения травмирующей силы. При этих разрывах могут возникать легочные грыжи — выпячивание легочной ткани в подкожную клетчатку.

В остром периоде при легочной грыже обычно достаточно эффективно консервативное лечение, включающее наложение тугой повязки, применение обезболивающих препаратов и подавление кашля.

При выявлении легочной грыжи в более позднем периоде, когда развиваются рубцы, фиксирующие легкое в межреберном промежутке, показано оперативное лечение.

Т. Jokoyama и соавт. (1976) описали 5 наблюдений межреберной легочной грыжи: 2 пострадавших перенесли в прошлом закрытую травму груди, 2 — торакоскопию и 1 — ранение с рассечением ребра. Оперативное   лечение   потребовалось у 3 больных; исход хороший.

Переломы грудины возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы, типичны «рулевые» переломы от удара грудью о руль автомобиля. Перелом локализуется по большей части в верхней половине грудины, причем тело ее смещается кзади, заходя под верхний отломок. Распознавание переломов грудины не представляет трудностей: в области перелома видна деформация, имеется болезненность и может определяться патологическая подвижность отломков. Решает вопрос рентгенография грудины в боковой проекции.

Репозицию отломков осуществляют после введения в гематому 20 мл 1% раствора новокаина или под общим обезболиванием. Обычно она удается одномоментно при сильном оттягивании плеч с одновременным надавливанием на выступающий фрагмент. В случае неудачи или при значительном смещении верхнего отломка кзади с захождением нижнего кпереди и кверху показано скелетное вытяжение. Для этого накладывают двое пулевых щипцов: верхние — за наружные края грудины через второе межреберье, нижние — по оси грудины (одну браншу вводят в кость по средней линии после рассечения кожи, вторую — под нижний край грудины у мечевидного отростка).

Больного укладывают на дугообразные валики, груз укрепляют через блоки на продольной раме. Если через несколько дней вправление не удается, следует прибегнуть к оперативному вмешательству. Оно может заключаться в сшивании грудины аппаратом СГР-20 с помощью танталовых скобок либо в фиксации отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера или металлическим штифтом.

Для переломов ребер характерен прежде всего болевой синдром. Интенсивность его зависит от числа поврежденных ребер и их смещаемости. Боли сопровождают каждое дыхательное движение и приводят к резкому ограничению дыхательных экскурсий; особенно мучителен кашель.

При осмотре выявляется ограничение подвижности грудной стенки поврежденной стороны. При последовательной пальпации ребер на протяжении от позвоночника до грудины определяются локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При флотирующих и множественных переломах крепитация обнаруживается, как правило, у трети больных. Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет выявить и локализацию перелома, и стояние отломков.

Парадоксальные движения грудной стенки возникают и при наличии переломов ребер по одной линии. В. П. Селиванов (1964), объясняя такого рода флотирование, считает, что роль второй подвижной линии выполняют реберно-позвоночные суставы.

Флотирования грудной стенки в начальном периоде травмы может не выявляться, что обусловлено сцеплением отломков, однако спустя несколько часов или даже дней с нарастанием дыхательной недостаточности и смещением отломков ребер возникает патологическая подвижность.

Наибольшая амплитуда смещения бывает при сочетании переломов ребер с повреждением ключиц, грудины и реберных дуг. Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 6 см. При подвижности более 3 см общее состояние пострадавших особенно тяжелое. В наших наблюдениях все больные с амплитудой флотирования, превышающей 5 см, умерли. Наиболее тяжело протекают повреждения с образованием центральных (летальность при этом повреждении составляет 85,7%), левосторонних передних и переднебоковых (летальность — 46%) реберных клапанов. При расположении флотирующих фрагментов в заднебоковых и задних отделах грудной клетки клиническое течение заболевания менее тяжелое (летальность 17%).

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев при закрытых переломах ребер сращение может наступить и без специального вмешательства, вопрос о их лечении всегда привлекал внимание хирургов.



Раньше при лечении переломов ребер применялись фиксирующие повязки, описанные еще в книге Т. Ф. Мальгеня. Н. И. Пирогов пользовался фиксирующими повязками из гипса и крахмала, которые рекомендовал накладывать «не слишком крепко и не слишком слабо». Описано очень много модификаций циркулярных фиксирующих повязок, однако ни одна из них не удовлетворяет теперь клиницистов: фиксация оказывается неустойчивой, боли не купируются, нарушения внешнего дыхания прогрессируют.

В последнее время при переломах ребер в комплексе лечебных мероприятий ведущими становятся различные методы обезболивания. Новокаиновые блокады в лечении переломов ребер применялись еще в 30-х годах нашего столетия.

Наибольшее распространение получили спирт-новокаиновые блокады в различных модификациях. При множественных переломах ребер, особенно с повреждениями внутригрудных органов, необходима шейная вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому.

Мы применяем анестезию «трех мест»: 1) шейную вагосимпатическую блокаду на пораженной стороне по А. В. Вишневскому или анестезию звездчатого узла по Минкину; 2) спирт-новокаиновую анестезию (по 3—5 мл) мест перелома; соотношение спирта и 1% раствора новокаина 1:4; 3) сегментарную анестезию путем паравертебрального введения 5 —10 мл 0,5% раствора новокаина.

Показанием к анестезии «трех мест» служат множественные и флотирующие переломы ребер. При одиночных переломах достаточно эффективна спирт-новокаиновая блокада мест переломов.

Перидуральная анестезия, известная как самостоятельный метод хирургического обезболивания уже в течение 50 лет, только в последнем десятилетии прочно вошла в практику. Возможность анестезии без угнетения дыхания позволяет использовать ее при травме груди для купирования болевого синдрома. Перидуральная анестезия полностью снимает боль при дыхании и кашле, при этом облегчается также уход за пострадавшими и уменьшается срок их пребывания в реанимационном отделении [Чухриенко Н. Д. и др., 1975; Мартинкус А. В., 1978; Gibbons J. et al., 1973; Dittmann M. et al., 1975]. Наши наблюдения подтверждают высокую эффективность продленной перидуральной анестезии при множественных и флотирующих переломах. Длительность пребывания катетера в перидуральном пространстве зависит от состояния больных и колеблется от 3 до 16 дней.

Мы применяем длительную перидуральную анестезию при множественных и флотирующих переломах ребер с 1973 г.

Пункцию перидурального пространства ранее мы производили на уровне Thin—Thvin в зависимости от локализации переломов. Однако пункция на этом уровне опасна, так как вероятность прокола твердой мозговой оболочки выше, чем в нижнегрудном отделе. Поэтому в настоящее время мы пунктируем перидуральное пространство на уровне Thvin-x, а затем проводим катетер по перидуральному пространству в зону, соответствующую переломам.

Анестезию осуществляют путем медленного фракционного введения 3% раствора тримекаина или 0,3% раствора дикаина. Катетер с помощью лейкопластыря фиксируют в коже; конец его с канюлей, закрытой пробкой, выводят на переднюю поверхность трудной стенки. Все манипуляции проводят в условиях строгой асептики. Учитывая, что больной длительное время вынужден находиться в положении на спине и фиксация катетера лейкопластырем ненадежна, мы в настоящее время пользуемся методом нашего сотрудника И. Е. Ненашева.

Во избежание возможного коллапса внутривенно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина. Пункцию обычно производят в положении больного сидя или на боку. Перидуральная анестезия не только устраняет боль, но и нормализует дыхание, метаболические процессы [Ермолаев В. Р. и др., 1975].

Нами проведено сравнительное изучение показателей внешнего дыхания при лечении анестезией «трех мест» и продленной перидуральной блокадой. В обеих группах после анестезии показатели внешнего дыхания улучшались, однако степень улучшения была значительно выше после продленной перидуральной анестезии.

Для нормализации внешнего дыхания чрезвычайно важны предупреждение и лечение нарушений проходимости трахеобронхиального дерева. С этой целью применяют комплекс консервативных мор: активный режим, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, щелочные ингаляции и ингаляции душистых трав, протеолитические ферменты в виде аэрозолей и парентерально, бронхолитические препараты,  физиотерапевтические процедуры, стимуляцию кашлевого рефлекса путем введения препаратов через назотрахеальный катетер или микротрахеостому.

По нашему опыту, бронхоскопия показана лишь в тех случаях, когда неоднократное проведение всего комплекса консервативных мероприятий не приносит успеха.

При тяжелой дыхательной недостаточности раньше производилась трахеостомия. Основными недостатками ее являются невозможность осуществлять полноценный кашлевой акт и опасность инфекции дыхательных путей. Через трахеостому удается эвакуировать мокроту только из крупных бронхов, в то время как в основном она накапливается в бронхах среднего и мелкого калибра. Эвакуация мокроты из мельчайших бронхов возможна только естественным путем с помощью кашля, поэтому мы накладываем трахеостому лишь в случаях, требующих длительной ИВЛ, обычно при сочетанной черепно-мозговой травме.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия