Повреждения грудной стенки. Методы восстановления каркасности

15 Сентября в 9:16 1355 0


Все методы восстановления каркасности грудной стенки можно разделить на три группы: наружная фиксация реберного клапана, остеосинтез ребер и ИВЛ для создания внутренней пневматической стабилизации.

Наружная фиксация реберного клапана может быть проведена путем сдавления, вытяжения или подшивания к специальным конструкциям.

Сдавление осуществляют повязкой, небольшими подушечками или мешочками с песком. Этот метод применим у больных с небольшой реберной створкой или при флотировании малой амплитуды (сдавление створки больших размеров или с большой амплитудой флотирования увеличивает западание грудной стенки). Следует помнить, что фиксация повязкой резко ограничивает дыхательные экскурсии груди, поэтому сдавливающими повязками можно пользоваться короткое время, только для транспортировки пострадавших.

Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки на раме Брауна (рис. 17). Можно также провести несколько лавсановых ншей вокруг ребер. При переднем клапане иногда пользуются разной конструкции скобками, которые фиксируют к грудине. Вытяжение осуществляют грузом через блоки. Основные недостатки метода вытяжения состоят в том, что больной находится в постели в течение 2—3 нед, а это способствует возникновению осложнений.

Вытяжение за грудину и боковую реберную створку.
Рис. 17. Вытяжение за грудину и боковую реберную створку.

Кроме того, нередко происходит нагноение тканей в месте прикрепления фиксирующего устройства. Существенно также, что грудная стенка фиксируется в положении максимального вдоха, что существенно нарушает нормальный режим внутригрудного давления, вентиляцию и легочный кровоток.

Применение различных специальных аппаратов только до известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения.

Остеосинтез при переломах ребер может осуществляться сшиванием концов ребер танталовой проволокой. Предпочтение отдается интрамедуллярному остеосинтезу ребер, основоположниками которого были R. R. Crutcher и F. M. Nolen (1956).

Относительно целесообразности применения остеосинтеза существуют противоречивые точки зрения. Ряд авторов категорически его отвергают [Покровский Г. П., 1965; Беркутов А. Н., 1969, и др.]. Н. Анчев (1962), В. P. Moore (1975), R. S. Ginsberg, R. F. Kostin (1977), напротив, отмечают преимущества остеосинтеза, при котором полностью устраняется подвижность реберной створки; ребра обнажаются заднебоковым доступом, что позволяет не только их осмотреть, но и вскрыть плевральную полость для ревизии внутригрудных органов; обеспечивается правильное срастание ребер и предотвращается деформация грудной клетки.

Наш сотрудник П. Я. Сандаков сравнил в эксперименте простое склеивание реберных отломков цианакриловым клеем, интрамедуллярный металлоостеосинтез спицей Киршнера и остеосинтез спицей с дополнительным склеиванием отломков (рис. 18). После склеивания цианакрилом в ближайшем послеоперационном периоде отломки смещаются, неправильное стояние их приводит к деформации грудной клетки, которая особенно значительна при реберной створке.

Схема остеосиптеза ребер.
Рис. 18. Схема остеосиптеза ребер.
I — склеивание: а — нанесение клея; б — сведение и фиксация отломков; II — интрамедуллярный металлоостеосинтез: а — формирование канала в губчатом веществе ребра; б — введение спицы; в — сведение отломков; III — интрамедуллярный металлоостеосинтез с дополнительным склеиванием отломков: а — формирование канала; б — введение спицы; в — неполное сведение отломков; г — нанесение клея; в — полное сведение и фиксация отломков.

Интрамедуллярный металлоостеосинтез часто неэффективен вследствие миграции спиц в мягкие ткани. Лучшие результаты дает одновременное использование спиц Киршнера и цианакрила. Введение спицы в костномозговой канал обеспечивает стабилизацию отломков по оси и по ширине, а склеивание предотвращает смещение по длине и вращение.

Гистологическое исследование костной мозоли показало, что через 3 мес после комбинированного остеосинтеза дефект между концами ребер замещен гиалиновым хрящем. Остатки цианакрилового клея определяются в отдельных полях зрения в виде аморфной массы или мелких кристаллов. Утолщенная надкостница манжеткой охватывает хрящевую ткань. Через 5 мес костная ткань полностью замещает дефект ребра, в ней среди вновь образованных мощных балок определяются островки гиалинового хряща. Снаружи   область дефекта покрывает утолщенная надкостница.



Проведенные эксперименты позволяют считать, что интрамедуллярный металлоостеосинтез в сочетании со склеиванием цианакрилом может обеспечить устойчивую фиксацию отломков ребер.

Наш клинический опыт показывает, что производить остеосинтез ребер как самостоятельную операцию нет необходимости. Остеосинтез показан как попутное мероприятие при торакотомпи в связи с повреждением органов груди.

Б. Я. Гаусман (1978), А. Ф. Греджев и соавт. (1978) и другие авторы настойчиво рекомендуют панельную фиксацию, при которой флотирующий участок грудной стенки подшивают к специально подготовленным пластинам.

В крайне тяжелых случаях и при сочетанной травме приходится проводить длительную ИВЛ. При этом отпадает необходимость фиксации реберной   створки, происходит ская стабилизация. Умеренная гипервентиляция позволяет подавить спонтанное дыхание, предупредить ателектазы и обеспечить адекватный газообмен в легких. Гипервентиляция оказывает также выраженное обезболивающее действие [Арапов Д. А., Исаков Ю. В., 1963; Weil M. U., Shubin Н., 1976; De Mnlh W. E., 1977; F. R. Lewis et al., 1977; Schaerli A. F., 1977, и др.].

Для выбора наиболее радикальных параметров ИВЛ необходимо регулярно, через 12 ч, исследовать газы крови. В ближайший период после травмы ИВЛ можно осуществлять через обычную интубационную трубку, но уже через 24—48 ч пребывания в трахее интубациопной трубки возникает опасный отек гортани и необходима трахеостомия.

«Внутренняя пневматическая стабилизация» при мпожественных переломах ребер показана при двусторонних переломах не менее 10 ребер по нескольким линиям, одностороннем переломе 10 и более ребер с преобладанием двойных переломов, развитии вследствие переломов ребер шока, неустранимого другими способами, сочетании переломов ребер с респираторным ацидозом другого происхождения, повреждении трех и более анатомических областей, предшествующих заболеваниям легких.

S. Zwi и соавт. (1973), Ch. R. Baxter и соавт. (1976), считая ИВЛ лучшим методом лечения дыхательных расстройств при флотирующей грудной клетке, допускают возможность развития некоторых осложнений при применении этого метода: 1) увеличение подкожной эмфиземы вследствие негерметичности вокруг трахеостомической трубки; 2) из-за неадекватной плевральной декомпрессии возникновение напряженного пневмоторакса; 3) увеличение инфицированности легких, особенно если не подвергать дыхательный аппарат стерилизации.

F. Pons и соавт. (1975), S. R. Shackford и соавт. (1976), J. Borrelly и соавт. (1977), J. Poigenfurst (1978) советуют чаще оперировать пострадавших с переломами ребер при наличии парадоксальных движений грудной стенки.

По данным этих авторов, ИВЛ чаще дает осложнения, чем операция, и ее следует применять только при выраженных дыхательных расстройствах и прекращать, как только восстановится газообмен. Стабилизирующие операции значительно уменьшают потребность в ИВЛ.

Следует все-таки заметить, что пока нет универсального метода лечения реберного клапана и выбор способа фиксации ребер представляет значительные трудности. Необходим индивидуальный подход с учетом локализации переломов, площади и степени флотирования, общего состояния больного, выраженности функциональных расстройств и наличия сочетанных повреждений. Несомненно одно — фиксация при множественных флотирующих переломах ребер является нелегкой задачей.

Немаловажное значение имеет правильная оценка состояния пострадавшего. Оказалось, что после рационально проведенной консервативной терапии часто отпадает необходимость в фиксации.

Мы полностью отказались от применения каких-либо способов стабилизации при задних и заднебоковых переломах ребер. Фиксацию считаем показанной при центральных и боковых флотирующих переломах, когда не эффективна консервативная терапия.

J. К. Trinkle и соавт. (1975) флотирующие переломы лечат только консервативно: межреберная блокада, ограничение приема жидкости, назначение мочегонных средств, преднизолона, альбумина, туалет трахеобронхиального дерева.

В комплексной терапии переломов ребер чрезвычайно важны своевременное выявление и хирургическое лечение повреждений внутригрудных органов. Наиболее частым видом повреждений органов является разрыв легкого с пневмотораксом.

Важнейшей задачей следует считать борьбу с шоком, который встречается практически у всех пострадавших с множественными переломами ребер. По данным R. F. Wilson и соавт. (1977), летальность при шоке составляет 7,3%, а в сочетании с расстройствами дыхания ее показатель достигает 73,1% — ни один больной старше 45 лет не выжил. Поэтому лечение шока и дыхательных расстройств необходимо начинать как можно раньше.

Летальных исходов при единичных переломах ребер без повреждения внутренних органов не было. В группе больных с множественными переломами ребер летальность составила 6,4% (14 человек), а при флотирующих переломах — 39%.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия