Повреждения грудного протока

15 Сентября в 12:18 2024 0


До 1964 г. в мировой литературе опубликовано всего 370 наблюдений повреждений грудного протока [Угненко Н. М., 1969]. Н. R. Schoen к 1968 г. анализирует 1000 случаев хилоторакса, из которых треть была связана с травмой. Ножевые и огнестрельные ранения грудного протока наблюдаются редко. И. А. Ибатуллин (1973) из собранных им в отечественной литературе сообщений относительно 164 повреждений грудного протока установил, что ножевые и огнестрельные ранения были причиной травмы лишь в 12% случаев. Чаще всего ранения протока возникают при операциях на органах средостения. По данным А. А. Русанова и К. А. Ващенко (1964), из 450 вмешательств по поводу рака грудного отдела пищевода послеоперационный период осложнился хилотораксом в 5 случаях.

По обобщенным данным литературы R. L. Hughes и соавт. (1979) установили, что травма как причина хилоторакса имеет место в 15—25% случаев; столь же часто повреждается проток во время операции и в 30—50% разрушение протока связано с прорастанием опухоли.

Наиболее часто повреждается грудная, а затем шейная часть протока. Из 18 повреждений грудного протока, сведения о которых опубликованы Н. И. Маховым и А. К. Георгадзе (1974), 10 произошли во время операции (6 локализовались в шейном отделе и 4 —в грудном), в 8 наблюдениях они были вызваны тупой травмой трудной клетки.

Мы наблюдали 7 больных с травматическими повреждениями грудного протока: ранение протока имело место у 5, а у 2 больных повреждение произошло при закрытой травме груди.

Ножевое ранение грудного протока было у 3 человек, у 2 оно произошло во время операции. У 3 пострадавших повреждение локализовалось в грудном отделе (слева —у 2, справа — у 1), и у 2 — в шейном (слева — у 1, справа — у 1).

Ранения шейного отдела протока обычно сочетаются с нарушениями целости крупных сосудов и диагностируются при тщательной ревизии раны после остановки кровотечения. Иногда травма протока обнаруживается спустя несколько дней после ранения, когда хилезная жидкость начинает просачиваться в повязку между швами.

Больной К., 26 лет, ранен ножом в правую половину шеи. После травмы наблюдалось струйное кровотечение, которое остановлено давящей повязкой. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 100 в минуту, АД 160/120 мм рт. ст. В проекции правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней ее третей некровоточащая рана размером 3X1 см. Под эндотрахеальным наркозом произведена ревизия раны; началось массивное кровотечение.

Раневой канал уходит за ключицу. Разрез продлен книзу, а затем вдоль ключицы до рукоятки грудины. Резецирован стернальный отрезок ключицы. Обнаружено продольное рассечение внутренней яремной вены на протяжении 5 см. Вена перевязана. Тотчас замечено поступление хилезной жидкости из раны протока на месте слияния подключичного и яремного стволов. Размер раны не превышал 2 мм. Установлено, что внутренняя яремная вена перевязана проксимальнее впадения в нее правого лимфатического протока. Ранее наложенная лигатура снята, вена лигирована дистальнее, после чего диаметр лимфатического протока уменьшился с 4 до 2 мм, а истечение лимфы стало незначительным. На рану протока наложен один узловой капроновый шов. Рана шеи ушита до дренажа. За время операции собрано и реинфузировано 1300 мл крови. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При травме грудной части протока развивается хилоторакс на стороне повреждения. Однако истечение хилуса в плевральную полость обычно сразу не выявляется (Перельман М. И., Юсупов И. А., 1975). Это зависит от размера раны протока, временного ее тромбирования, интенсивности лимфообразования, состояния лимфовенозных анастомозов и частичного сохранения оттока лимфы из грудной полости. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) отмечают, что этот интервал может длиться 2—3 нед и более.

Повреждение грудного протока клинически проявляется картиной гемоторакса. При проникающем ножевом или огнестрельном ранении груди практически не встречается изолированное повреждение лимфатического протока.

Обычно нарушается и целость сосудов, вследствие чего гемоторакс выступает на первый план и только после устранения его хирург обращает внимание на необычный характер пунктата из плевральной полости. Быстрое накопление хилезной жидкости ведет к коллапсу легкого. Массивный хилоторакс опасен также тем, что может вызвать экстраперикардиальную тампонаду сердца или резкое его смещение. В связи с особенностями расположения протока в грудной полости при нарушении целости верхнего его отрезка развивается левосторонний хилоторакс, а при нарушении целостности нижнего отрезка возникает правосторонний хилоторакс.



Появление хилезной жидкости в пунктате позволяет поставить точный диагноз. Иногда одномоментно удается эвакуировать более 2000 мл жидкости, которая при отстаивании образует бело-розовый густой верхний и жидкий нижний слои. Содержание белка в этой жидкости составляет 4—9%, жира-—6%; при микроскопии определяются жировые капли и лимфоциты. В связи с потерей лимфоцитов Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) считают лимфопению периферической крови патогномоничным признаком хилоторакса. У наших 5 больных содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле было соответственно 4, 32, 12, 13, 17%.

В сомнительных случаях можно пользоваться пробой на окрашивание. Для этой цели больному дают внутрь краску ДЕС-17 или ДЕС-18 (обычная губная помада) из расчета 1 г на 250 г сливочного масла. Из-за специфического цвета смеси ее рекомендуют принимать в темноте. Через 2 ч пунктируют плевральную полость. Если пунктат имеет красно-розовую окраску, то диагноз становится ясным [Махов Н. И., Георгадзе А. К., 1974]. В ценности этой пробы мы убедились на собственном опыте.

G. Chauvin и соавт. (1976) считают, что лимфография позволяет в 80% случаев установить уровень повреждения протока.

И. А. Ибатуллин (1973) в экспериментах на собаках повреждал грудной проток в различных отделах. Оказалось, что процесс восстановления лимфооттока проходит два периода. В первом периоде (с 1-го по 25-й день) в культе протока возникает тромб протяженностью до 1 см, плотно фиксированный к стенкам; в нижележащих отделах лимфатической системы наблюдается лимфостаз; травмированный участок протока фиксируется соединительнотканным рубцом к соседним тканям.

Большое значение в образовании рубцов и остановке лимфоистечения имеет выраженность воспалительной реакции между листками плевры. Лимфоотток начинает восстанавливаться на 3—4-й день со дня повреждения. Полное его восстановление происходит во втором периоде: исчезает лимфостаз, наступает реканализация грудного протока; лпмфа течет в краниальном направлении преимущественно через коллатеральные сосуды, впадающие в лимфатические сосуды переднего средостения, а также в паратрахеальные и шейные узлы. Сосуды эти в норме обычно не функционируют.

Единства взглядов на лечение травмы грудного протока до настоящего времени нет.

Консервативная терапия рассчитана на самопроизвольное заживление раны протока и развитие коллатерального лимфооттока.

Наиболее распространен метод последовательных пункций «плевральной полости с извлечением лимфы. Опасность этого метода заключается в возможности не только тяжелого истощения, IHO и инфицировании плевральной полости.

Однако имеются сообщения о многомесячных и даже многолетних пункциях. Так, Webei-Whitte ' за 2 года 3 мес сделал 80 пункций одному боль-лому и удалил 70 л хилезной жидкости.

Целесообразно использование извлеченной пункцией лимфы для лечения. С этой целью предлагают ее пить с пивом [Уханова Н. В., 1963] или вводить через тонкий зонд в желудок [Табатадзе К. Г., 1963], прямую кишку [Hofman Е., Ivins J., 1952], шнутригрудинно [Peet M. M., Compbell К. N., 1943] и внутривенно [Францев В. И., 1963]. Необходимо учесть, что описаны анафилактические реакции при внутривенном введении аутолимфы [Whitcomb В., Scoville W., 1942], даже со смертельным исходом [Schu Е., Ranshoff J., 1943].

Потерю питательных веществ, входящих в состав лимфы, компенсируют внутривенным вливанием растворов глюкозы, электролитов, плазмы, белковых кровезаменителей, крови и назначением Соответствующей диеты,  анаболических гормонов, витаминов.

Летальность при консервативном лечении достигает 50% [Shakelford R., Fischer A., 1938].

И. А. Ибатуллин экспериментально установил, что при нарушении циркуляции по грудному протоку резкое переполнение лимфатических магистралей наблюдается в первые 6 дней, а затем наступает разгрузка по коллатералям. Поэтому в первую неделю необходимо разумное ограничение приема пищи и жидкости.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия