Повреждения грудного протока. Хирургическое лечение

15 Сентября в 12:23 2262 0


Хирургическое лечение заключается в перевязке протока, вмечнательствах, имеющих цель вызвать облитерацию плевральной полости и рубцевание в области раны протока, восстановлении -лимфотока путем анастомозирования концов протока или наложения лимфовенозных анастомозов.

A. К. Георгадзе (1971) допускает консервативное лечение в течение 8—10 дней, после чего ставит вопрос об оперативном вмешательстве. В экспериментах И. А. Ибатуллина (1972) плотно фиксированный тромб в культе образуется к концу 3-й недели после травмы. Этот срок должен стать ориентиром для решения ; вопроса о целесообразности операции.

B. Л. Маневич и Т. В. Степанова (1963) отмечают, что большие трудности представляет обнаружение места нарушения целости грудного протока в «старой» ране из-за имбибиции тканей кровью, тяжелого спаечного процесса. По слегка опалесцирующей хилезной жидкости не всегда можно точно установить локализацию повреждения, особенно если одновременно имеется ранение кровеносных сосудов. Прижизненная окраска лимфатической системы позволяет выявить рану протока.

Для этого за 3—5 ч до. операции больному дают питательную смесь, состоящую из 400 мл теплого молока, 2 сырых яиц, 100 г сахара, 50 мл спирта, 50 г сливочного масла, 10 г поваренной соли и 1 мл 5% раствора витаминов С и Вь Методика предложена Б. В. Огневым (1953). Оттекая от желудочно-кишечного тракта, хилезная масса переполняет магистральные лимфатические пути. Отчетливо контурируется и; грудной проток: он напряжен, белого цвета. Варианты строения протока (мономагистральный, бимагистральный и петлистый) следует учитывать при оперативном вмешательстве.

Перевязка грудного протока возможна на всех уровнях бефункциональных расстройств вследствие развития коллатеральных путей [Жданов Д. А., 1940; Угненко Н. П., 1972; Ибатуллин И. А., 1974] и лимфовенозных соустий [Фраучи В. X., 1948].

Впервые эту операцию у нас в стране произвел в 1905 г. С. Горотынский.

Мы дважды выполнили подобное вмешательство в плевральной полости и один раз на шее с хорошо непосредственным и отдаленным результатом.

Больной О., 25 лет, переведен в клинику через 12 дней после ранения груди слева. Имеется массивный свернувшийся гемоторакс. Рана была нанесена по наружному краю трапециевидной мышцы слева. Через сутки после ранения рана хирургически обработана, открытый пневмоторакс ушит. В дальнейшем повторными пункциями плевральной полости удаляли кровь, а затем серозно-геморрагическую жидкость. При поступлении в клинику жалобы на боли в груди, одышку. Температура 38,4 °С, пульс 96 в минуту, АД 120/100 мм рт. ст. Над левым легким тупой перкуторный звук.

Плевральной пункцией получено 200 мл мутной белесоватой жидкости. Рентгенологически — слева неоднородное затемнение с множеством мелких уровней. Торакотомия слева в четвертом межреберье боковым доступом с раздельной интубацией бронхов. В плевральной полости большое количество бело-розовой творожистой массы и свертков крови, легкое не повреждено, на нем массивные фиброзные наложения. Плевральная полость очищена. Легкое после декортикации хорошо расправилось. Из верхнезаднего средостения поступает хилезная жидкость.

Выделен грудной проток. На его переднебоковой стенке соответственно Thm имеется дефект. Ушить или перевязать проток не удалось из-за хрупкости его стенок. Произведено прошивание протока выше и ниже раны вместе с мягкими тканями. Лимфоистечение прекратилось. Плевральная полость дренирована во втором и седьмом межреберьях и ушита. Послеоперационное течение гладкое. Последовало выздоровление.

При свернувшемся гемо-, хилотораксе, наличии мощных плевральных сращений выделение протока и его перевязка представляют большие трудности. Н. И. Махов и А. К. Георгадзе (1974) в таких случаях рекомендуют введение 10% раствора йода в область повреждения для ускорения образования сращений. В подобной ситуации мы прошили ткани выше и ниже лимфатического свища, подкрепив швы мышечным лоскутом.

Больному Ф., 45 лет, произведена резекция верхней доли правого легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза с наличием остаточной плевральной полости после лечебного пневмоторакса. Операция оказалась трудной из-за облитерации плевральной полости и сопровождалась большой кровопотерей. Легкое выделяли экстраплеврально. Уже в первые дни через дренажи поступало до 1000 мл геморрагической жидкости, а на 4-й день она приобрела хилезный характер, причем в течение 2 нед выделялось по 200 мл в сутки. Рентгенологически отмечена картина массивного гемоторакса. Через 25 дней заднебоковым доступом по пятому межреберью произведена реторакотомия. Плевральная полость оказалась заполненной большим белым свертком. Оставшаяся часть легкого коллабирована, покрыта толстыми швартами. В заднем средостении соответственно Thv позвонку — точечное отверстие, через которое поступает лимфа.

Выделить проток не удается. Выше и ниже дефекта ткани глубоко прошиты капроновой нитью. Истечение хилезной жидкости прекратилось. Из межреберного промежутка выкроен мышечный лоскут на ножке и подшит к отверстию.

Плевральная полость ушита. Через дренажи в первые 2 сут выделилось соответственно 600 и 300 мл экстравазата без примеси лимфы. Последовало выздоровление.

При пересечении лимфатического протока возможно и наложение анастомоза конец в конец. И. Ф. Харитоновым (1938) описано 6 операций. Успешно ушила рану грудного протока М. II. Фи-вейская (1954). Сотруднику нашей клиники М. Г. Урману удалось это сделать дважды (1976). Reanesly (1972) предложил вшивать конец разорвавшегося протока в рядом расположенную вену. А. С. Лурье (1963) успешно выполнил вшивание протока в позвоночную вену. А. П. Титов (1968) в эксперименте вшивал конец грудного протока в конец непарной вены при помощи аппарата АСЦ-4. Описаны казуистические случаи имплантации протока в непарную вену в клинике. Однако все эти операции технически очень сложны, имеется риск продолжения лимфореи или возникновения кровотечения.

На основании данных литературы и нашего небольшого опыта мы считаем, что свежая рана грудного протока подлежит ушиванию. Если это технически невыполнимо, следует прибегать к перевязке протока. В случаях образования хилоторакса после травмы показано лечение повторными пункциями и только при отсутствии эффекта необходима торакотомия с целью лигирования поврежденного протока. Не следует стремиться во что бы то ни стало выделять проток; более целесообразно прошить сегмент его вместе с мягкими тканями.



Разрывы грудного протока в связи с особенностями его анатомического расположения встречаются лишь при тяжелых травмах груди одновременно с повреждением жизненно важных органов. Так как пострадавшие быстро умирают, повреждения грудного протока обычно не распознаются, да и при вскрытии они часто просматриваются. Выявление этих повреждений возможно при целевом исследовании.

В упомянутой сводке И. А. Ибатуллина (1973) повреждение протока в 13% всех наблюдений возникло при закрытой травме груди.

В большинстве случаев наблюдались односторонние хилоторак-сы, при этом грудной проток был поврежден в различных отделах заднего средостения и на шее.

Симптоматика зависит от скорости скопления лимфы и ее количества.

Клиническая картина хилоторакса обусловлена сдавлением легкого и органов средостения хилезной жидкостью, быстро накапливающейся в плевральной полости. Диагноз закрытого повреждения протока обычно ставят на основании результатов плевральной пункции, при которой получают жидкость, похожую на молоко. Лечебная тактика практически не отличается от таковой при ранениях протока.

Приводим два наших наблюдения, касающихся повреждения грудного протока при закрытой травме груди.
Больная С, 20 лет, поступила через 5 ч после травмы (придавлена вагонеткой к стене). Жалобы на сильные боли в левой половине груди, одышку. Выраженный акроцианоз, наличие множественных точечных кровоизлияний на лице, шее — до уровня ключицы. Кожа здесь темно-красного цвета с фиолетовым оттенком, особенно выражены кровоизлияния в области век; конъюнктива отечна, выбухает.

Дыхание поверхностное, 26 в минуту, пульс 88 в минуту, ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. Обнаружен перелом ребер слева (III—VI) по передне-аксиллярной линии. Подкожная эмфизема занимает левую половину груди, шею, частично распространяется на брюшную стенку. Слева определяется высокий тимпанит; дыхание из-за эмфиземы прослушать не удается; справа — дыхание везикулярное. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс слева: легкое прижато к корню. Проведены вагосимпатическая блокада слева и обезболивание мест переломов.

Плевральная полость дренирована в седьмом межреберье по Петрову — Бюлау. Одномоментно выделились около 500 мл крови и значительное количество воздуха. Самочувствие больной улучшилось. Через дренаж поступало в сутки по 300—500 мл кровянистой жидкости, а затем жидкости, похожей на малиновое желе. Затем жидкость обрела молочную окраску, иногда с примесью крови. Через 6 дней дренаж закупорился и был удален.

При рентгеноскопии: гомогенное затемнение слева с уровнем жидкости на уровне III ребра, небольшое смещение средостения вправо. При пункции получено 800 мл молочной жидкости, содержащей 7,4% белка, жир, значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, единичные клетки эндотелия. Пункции повторяли через день. Количество хилезной жидкости постепенно уменьшилось до 30 мл.

Последние пункции производились с трудом, приходилось иногда многократно прокалывать грудную клетку, вводя иглу в различных направлениях; плевральное содержимое становилось густым, крошковидным, творожистым. Всего удалено 8 л 700 мл хилезной жидкости; реинфузировано 3 л 600 мл. Наступило выздоровление.

Обращает на себя внимание, что хилезная жидкость у данной больной появилась в плевральной полости только на 7-й день после травмы, что было основной причиной позднего распознавания травмы грудного протока.

Аналогичный механизм травмы был у второго пострадавшего 47 лет. Он попал под автомашину — грудная клетка была прижата к бордюрному камню. Состояние тяжелое. Жалобы на сильные боли в груди при дыхании, одышку. Пульс 84 в минуту ритмичный. Имеются перелом II—V ребер слева по передней аксиллярной линии, локальная подкожная эмфизема. Перкуторный звук слева от гребня лопатки притуплён, дыхание сзади не прослушиваемся.

Рентгеноскопия грудной клетки — интенсивная гомогенная тень с горизонтальным уровнем жидкости по IV ребру, средостение смещено вправо. Плевральной пункцией удалено 500 мл крови. После пункции состояние больного несколько улучшилось. При повторной пункции через 3 дня получено 2600 мл розовато-молочного цвета жидкости без запаха. Через день уровень жидкости вновь до II ребра. При пункции удалено 3 л жидкости молочного цвета. При ее анализе содержание белка 7,4%, глобулинов— 2,57%, альбуминов — 4,9%. Реакция Ривольты положительная, значительное количество эритроцитов, единичные клетки эндотелия.

В течение 2 нед состояние больного оставалось тяжелым. Пункции плевральной полости повторяли через 3 дня, удаляли по 2—2,5 л молочного цвета жидкости. Проводили гемотрансфузии, введение белковых препаратов, анаболических гормонов, в дни пункций — реинфузия лимфы. Состояние стало постепенно улучшаться. В дальнейшем пункции стали проводить реже — через 6—8 дней с извлечением по 400—200, потом по 50—30 мл жидкости. Последние пункции были затруднены, так как хилезная жидкость приобрела творожистый характер.

Интересно отметить, что у обоих больных не наступало резкого исхудания, что может быть объяснено прежде всего реинфузией лимфы.

Опасность анафилактического шока, жировой эмболии и инфицирования при повторных вливаниях лимфы, по-видимому, преувеличена. Введение чистой хилезной жидкости наши больные переносили легко.

Все 7 больных с повреждением грудного протока выздоровели.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия