Повреждения грудного отдела трахеи. Опыт лечения повреждений

15 Сентября в 9:52 873 0


Приводим одно из наших наблюдений.

Мужчина 26 лет доставлен в тяжелом состоянии. За 1 ч до поступления был сдавлен между бортами грузовых машин. Жалобы на сильные боли в груди, одышку, кровохарканье. Выраженный цианоз губ, подкожная эмфизема распространяется на шею, живот, мошонку, конечности. На лице, шее множество мелкоточечных кровоизлияний. Кожа здесь имеет темно-пурпурную окраску, особенно на веках. Ниже уровня ключиц цвет кожи обычный. При рентгеноскопии — наличие газа в подкожной клетчатке, расширенная грудная клетка, правое легкое прижато к корню, в дыхании не участвует, средостение смещено несколько влево, причем левое легкое также коллабировано наполовину; жидкости в плевральных полостях нет; перелом грудины со смещением дистального отломка кзади; перелом III— XII ребер по левой среднеподмышечной линии и II—V по правой передне-подмышечной линиям.

Выполнены вагосимпатнческая блокада справа и обезболивание мест переломов, введены сердечные средства, налажена ингаляция кислорода, обе плевральные полости дренированы, установлена активная аспирация. Слева отсасывание происходит аффективно, справа воздух идет без конца.

Состояние пострадавшего ухудшается. Эмфизема нарастает — голова приобрела вид большого шара, резко раздуты туловище, руки, ноги; отмечается скопление воздуха даже на пальцах стоп. Больной может только сидеть с разведенными руками и ногами.

Несмотря на крайне тяжелое состояние, решено провести бронхографию с целью выяснения локализации разрыва бронха. Контрастное вещество из правого главного бронха свободно проникает в плевральную полость и лишь частично попадает в легкое.

Торакотомия справа под эндотрахеальным наркозом. Легкое прижато к корню; в плевральной полости около 400 мл крови со сгустками. Синхронно сжатию мешка наркозного аппарата из рваной раны у корня легкого выдувается струя воздуха, смешанного со слизью. Обширное кровоизлияние в загрудинной клетчатке, корне легкого. Обычная интубационная трубка заменена двухпросветной трубкой Карленса. Обнаружен разрыв главного бронха. Дефект не занимает всю окружность бронха, размозжена лишь хрящевая его часть. Края раны бронха неровные. После того как края иссечены, образовался циркулярный дефект.

При помощи тонких капроновых нитей в атравматпчных иглах узловыми швами восстановлена целость бронха, легкое расправилось. Линия швов анастомоза прикрыта листком перикарда, выкроенным и перекинутым книзу в виде фартука. Вправлен смещенный перелом грудины. Удалены острые концы сломанных III, IV, V ребер. Установлен дренаж через седьмое и второе межреберье. После ушивания плевральной полости дренажи подключены к аспиратору с постоянным отрицательным давлением 20 см. вод. ст.

Состояние после операции стало  быстро улучшаться.

При рентгенографии через 5 дней после операции: правое легкое воздушно, корень его расширен и уплотнен, свободного газа в плевральной полости нет; диафрагма ограничена в подвижности, синус не развертывается; пристеночный коллапс левого легкого, неравномерное затемнение легочного поля на всем протяжении, определяются две осумкованные полости.

Через 3 нед: правое легкое воздушно, прозрачно, корень уплотнен, синус запаян, диафрагма ограничена в подвижности; слева полостей не определяется, широкая полоса пристеночного затемнения, синус запаян, диафрагма подвижна, корень обычный.

Выписан в хорошем состоянии.

Трудоспособность восстановилась — продолжает работать шофером на лесовозе. При контрольной рентгеноскопии найдены тени плевральных наложений, прозрачность легочных полей и экскурсия обеих легких хорошая. При бронхографии через 1/2 года отмечается небольшое кольцевидное сужение правого бронха в месте анастомоза.

Другим проявлением «газового синдрома» является эмфизема средостения, которая может возникнуть при разрывах грудного отдела трахеи, медиастинальной части главных бронхов, а также при одновременных повреждениях внутриплевральных отделов главных и долевых бронхов с нарушением целости медиастинальной плевры. Кроме того, имеет место распространение воздуха в подкожную клетчатку и средостение по перибронхиальной клетчатке.

Прогрессирующее поступление воздуха при клапанных механизмах приводит к возникновению гипертензивной, или напряженной, эмфиземы средостения. При этом воздух под большим давлением смещает, сдавливает органы средостения и в первую очередь тонкостенное правое предсердие и полые вены. Наступает экстраперикардиальная тампонада сердца. Больные становятся беспокойными, отмечают сильные, сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в спину.

Выраженная одышка, цианоз, приступы удушливого кашля, затруднение глотания. Голос становится сиплым, а лицо одутловатым. В области яремной и надключичной ямок определяется подкожная крепитация воздуха. Сердечная тупость исчезает, на сердечные тоны наслаивается крепитация или грубые, булькающие шумы. При рентгенологическом исследовании заметно, что срединная тень расширена, вдоль ее краев выявляются две светлые полосы, окаймляющие средостение. Рисунок корней легких усилен, куполы диафрагмы стоят ниже обычного.

На боковых рентгенограммах видно тяжистое просветление в области средостения, обусловленное скоплением воздуха. Возможно смещение сердца кпереди или кзади [Кевеш Е. Л., 1949; Зедгенидзе Г. А., Липденбратен Л. Д., 1957; Феодилов Г. Л. 1960; Evans J. A., Smallden Т., 1950; Bariety M., Colery С, 1958; Clou-tier С. Т., Payne M., Gaensler E., 1966].



У 11 наблюдавшихся нами в стационарных условиях больных повреждение бронхов сопровождалось развитием эмфиземы средостения, явлениями экстраперикардиальной тампонады сердца, выраженной в различной степени. У этих больных наряду с тяжелой одышкой отмечались снижение наполнения пульса, артериального давления, резко выраженный цианоз.

Эмфизема средостения часто сопровождается распространением воздуха на подкожную клетчатку шеи, лица, туловища и конечностей. Подкожная эмфизема особенно выражена при напряженном клапанном пневмотораксе. Внешний облик больного становится устрашающим, тягостным для него самого и окружающих. Сама по себе подкожная эмфизема не вызывает выраженных расстройств вентиляции и кровообращения. После устранения причин воздух рассасывается в течение нескольких дней (см. рис. 9).

При разрыве главного бронха эмфизема средостения может сопровождаться пневмотораксом и подкожной эмфиземой.

По данным литературы, гемоторакс нехарактерен для разрыва бронхов и чаще всего обусловлен повреждениями легких, крупных сосудов и сердца. При сочетании разрыва бронхов с разрывами легочной артерии или вен пострадавшие обычно умирают вследствие острой кровопотери на месте происшествия и редко подвергаются хирургическим вмешательствам. Е. Hasche (1958) даже указывает, что обильное поступление воздуха из плевральной полости при пункции ее и отсутствие или малое количество крови могут служить дифференциально-диагностическим признаком, отличающим разрыв легкого от разрыва бронха.

Кровохарканье при разрывах бронхов проявляется непостоянно. А. П. Колесов (1959) и Н. В. Рудим-Левкович (1964) считают кровохарканье частым признаком разрыва бронхов. Другие авторы [Dor J. et al., 1964; Chesterman J., Satsang P., 1966] не придают этому симптому большого значения. Следует также учитывать, что наличие сопутствующего перелома ребер затрудняет откашливание, а в случае тяжелой травмы черепа кашлевоп рефлекс тормозится.

О. М. Авилова (1962) отмечает возможность откашливания содержимого плевральной полости (крови, а в последующем и гнойно-геморрагической жидкости) через зияющие отверстия в крупном бронхе при его разрыве.

Кровохарканье отмечено у 18 из 22 пациентов, причем этот симптом всегда сочетался с гемотораксом. В отдельных случаях картину разрыва бронхов в значительной степени может затушевать одновременное повреждение легочных сосудов, сопровождающееся интенсивным кровотечением, обусловливающим как гемоторакс, так и кровохарканье.

Примером такой ситуации может служить одно из наших наблюдений.

Мужчина 23 лет упал с высоты 3 м на торец металлической трубы. Было обильное кровохарканье. При поступлении состояние тяжелое: резкая одышка, акроцианоз. Справа в области IV—VIII ребер спереди осадненный участок кожи правильной округлой формы, диаметром 10—12 см; здесь отмечаются подкожная эмфизема и парадоксальные движения участка грудной клетки. Дыхание справа не прослушивается, перкуторный звук коробочный, в задних отделах притупление, слева перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. Тоны сердца глухие, АД 70/40 мм рт. ст.

Состояние больного быстро ухудшается: нарастает эмфизема, одышка, цианоз, правая половина грудной клетки несколько выбухает. Плевральная полость пунктирована — с шумом выделяется воздух и пенистая кровь. Проба Рувилуа — Грегуара положительная.

В связи с предполагавшимся внутриплевральпым кровотечением и наличием клапанного механизма, обусловливающего напряженный пневмоторакс, было решено прибегнуть к срочной операции.

Произведена переднебоковая торакотомпя под эндотрахеальным наркозом. В плевральной полости около 1 л крови и сгустков (реинфузия 800 мл), легкое в спавшемся состоянии, фрагмент V ребра длиной около 8 см острым краем внедрился в ткань легкого, вызвав обширный разрыв легочной паренхимы и ранение главного бронха. Лишь при прикрывании дефекта в бронхе удается несколько раздуть легкое. Введена интубациоиная трубка Кубрякова для однолегочного наркоза. Тщательно исследовано место разрыва бронха: края разрыва неровные, дефект   охватывает половину окружности. После экономного иссечения краев образовался почти циркулярный дефект бронха. При помощи швов, наложенных атравматичной иглой с тонким капроном, восстановлена его проходимость. Герметизация хорошая.

Линия швов прикрыта лоскутком перикарда. Рана средней доли легкого имеет глубину до 3 см на спавшемся легком. Она ушита многоэтажными капроновыми швами по Линбергу. Легкое расправилось полностью. После введения двух дренажей ушиты раны груди. Наложена трахеостома. Последовало выздоровление.

При обследовании через 2 года 2 мес самочувствие хорошее, жалоб нет. Бронхограмма правого легкого патологии не выявляет.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия