Повреждения грудного отдела трахеи и крупных бронхов. Опыт лечение закрытых повреждений бронхов

15 Сентября в 10:03 1034 0


Описано лишь небольшое число наблюдений успешного лечения повреждений бронхов. Еще до недавнего времени при консервативном лечении большинство больных с подобной травмой умирали. Радикально изменилось положение за последние годы. При своевременной диагностике и хирургическом вмешательстве при травме трахеи и бронхов часто удается спасти пострадавших.

На необходимость срочного оперативного вмешательства при разрыве крупного бронха еще в 1910 г. указала О. И. Гольмберг из хирургической клиники А. А. Кадьяна. Впервые произвел с успехом восстановительную операцию — наложение узловых швов на дефект стенки при частичном разрыве бронха — непосредственно после травмы J. G. Scannel в 1951 г. С тех пор первичные восстановительные операции в остром периоде описаны рядом авторов: О. М. Авиловой (1962), Г. С. Кемтер (1962), В. Г. Чешик (1963); D. Paulson, R. Shaw (1955) J. Tomson, R. Eaton (1955), R. Peters, Loring W., Sprunt W. (1958), Carter R. и соавт. (1962), Streicher E. (1962, 1963), Collins F. P. и соавт. (1973) и др.

Кроме первичных восстановительных операций (проведенных в первые 2 сут после травмы до развития воспалительных явлений), при разрывах бронхов Б. В. Петровский и соавт. (1966) различают первично-отсроченные вмешательства, выполняемые в крок до 1 мес после разрыва, т. е. когда еще нет заживления с образованием рубца. Поздние операции выполняют через 1 мес и позже после травмы по поводу осложнений разрыва бронха.

Выполнение восстановительных операций сразу после травмы или стихания острых явлений, по мнению многих авторов, имеет преимущество перед операциями в поздние сроки. Б. В. Петровский и соавт. (1966) прямо указывают, что при своевременно установленном диагнозе первичная восстановительная операция наиболее целесообразна. По мнению этих авторов, при невозможности проведения пластики бронха из-за тяжелого состояния больного или недостаточной квалификации хирурга может быть оправдано двухэтапное вмешательство.

На первом этапе ограничиваются ушиванием центральной культи бронха, а после улучшения состояния больного (уже в условиях специализированного хирургического учреждения) должна быть проведена восстановительная операция. Если первичная операция не сделана вследствие запоздалой диагностики или была невозможна из-за тяжелых сопутствующих повреждений, показано первично-отсроченное вмешательство.

Консервативные меры при нарастающем гемо- и пневмотораксе, связанном с повреждением бронха, как правило, не дают результата. Временное улучшение состояния больного быстро сменяется ухудшением. Тщетными оказываются попытки расправить легкое — беспрерывное отсасывание воздуха свидетельствует о том, что в плевральную полость продолжает поступать воздух через раненый бронх и отрицательное давление в плевральной полости не восстанавливается. Обычно быстро наступающее при этом смещение средостения делает состояние больного крайне тяжелым.

Приводим несколько личных наблюдений, относящихся к лечению закрытых повреждений бронхов.

Наши первые наблюдения сделаны в 1949 г., когда мы впервые произвели пульмонэктомию и ушивание культи главного бронха при полном отрыве и множественных разрывах легкого в результате сдавления груди между буферами вагонов.

Больная умерла от шока и кровопотери.

Безуспешность хирургических действий можно объяснить несовершенством обезболивания (в то время мы не пользовались эндотрахеальным наркозом).

При современном обезболивании у другой больной с подобной травмой было достигнуто выздоровление.

Женщина 27 лет в состоянии опьянения попала под поезд. Доставлена  без сознания. Правая лобная область вдавлена, здесь же обширная ушибленная рана. Правая верхняя конечность раздроблена. Правая половина  грудной клетки деформирована, кожа боковой и задней поверхностей отслоена, на уровне IV—VI ребер по переднеаксиллярной линии через кожу пальпируются острые края сломанных ребер; передненаружная поверхность грудной клетки флотирует, определяется крепитация отломков ребер. Левая половина груди обычной конфигурации.  Дыхание редкое, прерывистое, с единичными глубокими вдохами. Тоны сердца едва уловимы, пульс только на сонных артериях. АД не определяется.

Больная срочно интубирована, переведена на управляемое дыхание. Струйное переливание крови, полиглюкина, раствора глюкозы; введены кордиамин, строфантин, гидрокортизон, хлористый кальций. Сделана правосторонняя вагосимпатическая блокада.

Операция начата при АД 50/30 мм рт. ст. После рассечения кожи обнаружены множественные смещенные переломы ребер с внедрением отломков в разорванные мышцы спины, в ткань легкого. В плевральной полости около 600 мл крови, легкое в спавшемся состоянии, верхняя его доля воздушна, средняя и нижняя пропитаны кровью и во многих местах разорваны. Через рану в области корня продувается воздух, здесь обнаружен циркулярный разрыв нижнедолевого бронха. Проксимальная культя раневого бронха прошита аппаратом УКБ, доля удалена. Произведена краевая резекция размозженного участка средней доли, удалены осколки ребер, резецированы острые края, установлены дренажи во втором в седьмом межреберьях. После туалета и введения антибиотиков плевральная полость зашита наглухо, наложена трахеостома. Правая рука вычленена в плечевом суставе.

В послеоперационном периоде был небольшой гемоплеврит. Дренажи удалены через 3 сут, верхняя доля расправилась.



Выписана из стационара.

Еще одно наблюдение.

Мужчина 38 лет попал под тяжелые бочки, скатившиеся с телеги в» время наезда автомашины. Жалобы на сильные боли в груди, одышку, кашель с кровью. Выражены одышка, цианоз губ. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Левая половина груди выпячена, перкуторный звук коробочный, в задних отделах притуплён, дыхание не прослушивается; перелом V—VI—VII ребер по переднеаксиллярной линии со смещением.

Справа дыхание везикулярное; тоны сердца чистые. Распространенная подкожная эмфизема на левой половине груди, шее.

Вагосимпатическая блокада слева, обезболивание мест перелома ребер и паравертебральная блокада; введены сердечные средства, налажены ингаляции кислорода. Левая плевральная полость дренирована. Выделилось около 500 мл крови. Общее состояние больного несколько улучшилось: уменьшились одышка, цианоз.

Через сутки подкожная эмфизема не уменьшается, держатся одышка, цианоз губ, повторно было кровохарканье. Пульс 112 в минуту, ритмичный, АД 100/50 мм рт. ст. Воздух из плевральной полости продолжает поступать беспрерывно. При рентгеноскопии: левое легкое прижато к корню, средостение смещено вправо; купол диафрагмы слева ограничен в подвижности.

Поднаркозная бронхоскопия: в левом бронхе найдены сгустки слизи и крови. После их удаления обнаружен дефект бронха с неровными краями, при проведении в него (с целью отсасывания) тонкого катетера последний далеко уходит в плевральную полость.

Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакотомия по четвертому межреберью. В плевральной полости немного жидкой крови и большой сгусток (300 г), расположенные сзади и внизу; легкое спавшееся; на переднебоковой поверхности обширные субплевральные кровоизлияния; у корня легкого сзади кровоизлияние, переходящее в средостение, здесь же разрыв плеврального листка. Из раны выстоит катетер, введенный при бронхоскопии.

Он проник сюда через дефект в стенке левого главного бронха, занимающий около половины его окружности. Катетер удален. На дефект бронха наложены узловые шелковые швы а травматичной иглой. Линия швов прикрыта краем легкого, подшитого тремя швами. После  наложения   бронхиального анастомоза легкое расправилось при повышении давления в наркозном аппарате. Небольшие раны легкого ушиты.

В плевральную полость введены дренажи; активная аспирация. Выписан в хорошем состоянии.

При обследовании через Г/г года самочувствие хорошее, выполняет прежнюю работу. На контрольной бронхограмме отмечается небольшая деформация левого главного бронха в месте повреждения.

Тяжелая картина травмы может возникнуть при повреждении не только главных, но и долевых бронхов. В этих случаях клинические проявления нарастают менее бурно, однако пневмоторакс независимо от дренирования плевральной полости продолжает удерживаться, а легкое остается коллабированным.

Вольной В., 27 лет, доставлен через 30 мин после ножевого ранения в грудь. На уровне X ребра по правой среднеключичной линии кровоточащая колото-резаная рана длиной 1 см, в ее окружности подкожная эмфизема. Пульс 50 в минуту, ритмичный. АД 120/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, справа дыхание ослаблено. При обработке раны под местной анестезией обнаружено повреждение париетальной плевры. Рана ушита. Больной оставался беспокойным, появился цианоз лица, усилилась одышка, возникло чувство страха, стеснения в груди, подкожная эмфизема распространилась на шею и всю правую переднюю поверхность груди, межлопаточное пространство и поясничную область; перкуторно справа от IV ребра книзу — тупость. Введен дренаж. Однако аспирация воздуха иэ плевральной полости неэффективна. Удалено 700 мл крови, которая тотчас реинфузирована, воздух поступает беспрерывно. Рентгенологически —- гемопневмоторакс, коллапс легкого.

Состояние ухудшилось. Подкожная эмфизема продолжает нарастать, изменился тембр голоса, частота дыхания 36—40 в минуту. Над областью сердца высокий коробочный звук, границы его не определяются. Рентгенологически — в средостении большое количество газа. Заподозрено повреждение крупного бронха.

Через 36 ч после поступления в стационар — правосторонняя торакотомия с раздельной интубацией бронхов. В плевральной полости сгустки крови; легкое спавшееся, в области корня — обширный кровоподтек. Плевра средостения выпячена, клетчатка пропитана воздухом и кровянистой слизью. При попытке раздуть правое легкое в нижнедолевом бронхе выявился раневой дефект длиной 1,5 см. Нижняя доля легкого на повышение давления почти не реагирует, верхняя и средняя доли раздулись. Из бронха удалена слизь, окружающая клетчатка промыта раствором антисептика.

Атравматичной иглой на рану бронха наложены четыре узловых капроновых шва. К ним подшит край легкого. Рана нижней доли ушита. Легкое полностью расправилось. Установлены два дренажа, операционная рана ушита послойно.

Состояние больного значительно улучшилось, но на 3-й день развился ателектаз нижней доли правого легкого, который ликвидирован бронхоскопией. Выздоровление.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия