Повреждения грудного отдела трахеи и крупных бронхов. Клинические признаки разрывов бронхов

15 Сентября в 9:53 2656 0


Клинические признаки разрывов бронхов редко встречаются изолированно; обычно сочетается несколько типичных симптомов. J. Dor и соавт. (1964) выделяют следующие синдромы трахеобронхиальных разрывов: «газовый синдром», геморрагический синдром и синдром дыхательной эксклюзии. Газовый синдром включает пневмоторакс, эмфизему средостения и подкожную эмфизему. Под геморрагическим синдромом понимают кровотечение в дыхательные пути, проявляющееся длительным кровохарканьем. Синдром дыхательной эксклюзии связан с коллапсом вследствие повреждения бронха. Указанные симптомы у 248 больных с разрывами бронхов сгруппированы авторами следующим образом.

1. Изолированные синдромы — у 143 человек (газовый синдром— у 123, геморрагический синдром — у 14 и синдром дыхательной эксклюзии — у 6).
2. Сочетание синдромов—у 47 человек (полная триада — газовый и геморрагический синдром — у 38, газовый синдром и синдром дыхательной эксклюзии — у 8; геморрагический синдром и синдром дыхательной эксклюзии не сочетался пи разу).
3. Обманчивая картина — у 22 человек.
4. Симптомов не было у 1 человека.
5. Симптоматика без точной локализации — у 31 человека. Изолированные разрывы бронхов встречаются довольно редко, о чем свидетельствуют и наши наблюдения.

Клиническая картина разрыва бронха часто затушевывается признаками шока и коллапса, связанными с сочетанными повреждениями. Однако множественность и особая тяжесть повреждений, свидетельствующих о приложении большой силы при наличии «газового синдрома», кровохарканья, дыхательной недостаточности, являются веским основанием для подозрения на повреждение магистральных дыхательных путей.

J. Chestermann и P. Satsangi (1966) считают характерными для разрывов бронхов переломы первых трех ребер, a J. Dor и соавт. (1964) — перелом I ребра. А. П. Колесов (1959), М. Matthes (1955), Е. Hasche (1958), М. Ozonoff (1964) и другие авторы, напротив, придают определенное значение отсутствию переломов ребер. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1963) из 18 больных с множественными переломами ребер (в том числе у 8 больных — 1 ребра, у 2 — грудины) с парадоксальными движениями грудной стенки только у 1 больного выявили разрыв крупного бронха. По данным В. Д. Фирсова (1969), разрывы главных и долевых бронхов, как правило, сочетались с множественными двусторонними переломами ребер, причем в основном повреждались III, IV, V ребра.

Довольно часто имели место и переломы I ребра, ключицы, лопатки, грудины, остистых отростков грудных позвонков.

Указанные повреждения грудной клетки вообще характерны для автомобильной травмы [Герсамия Г. К., 1955; Христофоров С. И., 1958; Капустин А. В., 1962; Солохин А. А., 1968, и др.].

А. П. Колесов (1959), J. Burke (1962), Е. Munnel (1963, А. П. Балашов и М. Ф. Минько (1964) считают травматический шок характерным для раннего периода при разрывах бронхов. В то же время R. Hood и Н. Sloan (1959) отметили шок только в 14 из 82 наблюдений. А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) разноречивость сведений о частоте шока объясняют трудностями дифференциальной диагностики. По их мнению, в части случаев травматический шок при трахеобронхиальных разрывах включается в диагноз в связи с очень тяжелой клинической картиной.

Характерные для травматического шока угнетение психики, тахикардия, расстройства терморегуляции могут быть проявлением только дыхательной недостаточности. Дифференциальный диагноз при этом затруднен, тем более что артериальное давление часто оказывается даже повышенным в порядке реакции на гипоксию, а его снижение в последующем может быть следствием тяжелой кардиопульмональной декомпенсации, вызванной в основном механическими причинами.

Отмеченные А. П. Колесовым (1959) в качестве редкого симптома разрыва бронхов нарушения речи наблюдаются также при повреждениях только грудной стенки, при напряженном пневмотораксе, эмфиземе средостения, ОДН любого генеза (Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968). Кроме того, расстройства речи могут быть обусловлены повреждениями черепа и головного мозга, нередко сочетающимися с разрывами трахеобронхиального дерева.

Разрывы бронхов в раннем периоде травмы распознаются нечасто. J. Dor и соавт. (1964) при анализе 210 случаев разрывов бронхов, опубликованных в литературе, отмечают, что в первые 6 дней правильный диагноз был поставлен у 52 (25%) больных, в первые 6 нед — у 18 (9%), позже 6 нед —у 100 (47%) и позже 1 года с момента травмы — у 40 (19%).

Из 304 наблюдений, описание которых найдено в литературе А. А. Червинским и В. П. Селивановым (1968), правильный диагноз в раннем периоде поставлен в 60 (19,7%), причем у значительной части больных он оставался предположительным до проведения бронхоскопии. Из 64 оперированных по поводу разрывов бронхов только у 6 операции произведены в первые 6 ч после травмы.

Все изложенное свидетельствует не только о трудностях диагностики, но и в некоторой степени об отступлении тенденции к уточненной диагностике повреждений бронхов при травме груди. Клинические признаки дают основание лишь предположить диагноз разрыва бронха.  Правильный диагноз можно поставить до операции только при использовании специальных методов.

Рентгенологическое исследование в раннем периоде позволяет подтвердить наличие подкожной  и медиастинальной эмфиземы, пневмоторакса и гемоторакса, коллапса легкого. J. Williams и Т. Вопte (1961), К. S. Oh и соавт. (1969), A. Eijgelaar (1970)  рекомендуют пользоваться жесткими рентгенограммами и томографией. Реально возможно определение на томограммах места разрыва главного бронха, однако этот метод еще не изучен в клинической практике. Выявленный рентгенологически ранний ателектаз также является лишь косвенным признаком разрыва бронха — он может быть следствием нарушения дренирования бронхов, а также встречается при травме груди и без повреждения бронхов. Кроме того, описываются травматические рефлекторные ателектазы [Курашев Р. П., 1962; Zuckschwerdt L.. 1940; Major A., 1956, и др.].



Наиболее доказательной из рентгенологических методов следует считать бронхографию. При разрывах крупных бронхов в раннем периоде можно видеть поступление контрастного вещества в плевральную полость или средостение через отверстие в бронхе (рис. 21). Однако выполнение бронхографии у таких больных затруднительно и небезопасно.
Е. Bucherl и R. Koch (1957) не рекомендуют использовать бронхографию для диагностики разрывов бронхов по следующим соображениям.

Бронхограмма при разрыве бронха.
Рис. 21.  Бронхограмма при разрыве бронха.

Контрастное вещество почти всегда в той или иной степени заполняет альвеолы и уменьшает поверхность диффузии, выключая часть легкого из дыхания. Кроме того, наличие катетера в просвете трахеи и бронхов ухудшает   вентиляцию.

Авторы наблюдали гипоксемическую остановку сердца у больного с разрывом бронха в момент проведения диагностической бронхографии; для восстановления сердечной деятельности потребовалось проведение массажа сердца. R. Horst (1962) отмечает, что во время аспирации из трахеобронхиального дерева снижается артериальное давление и возникает циркуляторная гипоксия сердечной мышцы.

R. F. Wilson и соавт. (1977) выполняют бронхографию в тех случаях, когда имеется подозрение на разрыв бронха, а бронхоскопия этого не подтверждает.

Относительно безопасно проведение бронхографии при условии раздельной интубации двухпросветной трубкой — надлежащая вентиляция обеспечивается неповрежденным легким, а манипуляции на поврежденной стороне проходят без осложнений: раздельная интубация бронхов предупреждает развитие массивной эмфиземы средостения   при   ИВЛ [Уткин В. В. и др., 1976].

При бронхографии обнаруживается затекание контрастного вещества в плевральную полость через разрывы; определяется состояние долевых бронхов и проходимость всего бронхиального дерева; выявляются обтурации бронхов, связанные с заполнением просвета кровяными сгустками, слизью. Иногда контрастное вещество не попадает через разрыв в плевральную полость, а растекается в окружности повреждения и определяется в виде контрастных пятен разной формы.

Необходимо отметить еще одно обстоятельство: для проведения бронхографии нужен рентгеновский аппарат, позволяющий выполнить исследования в различных положениях больного под контролем экрана. Продвижение контрастного вещества может быть прослежено при рентгеноскопии, которая в этом случае даже более наглядна, чем рентгенография.

Основным методом уточненной диагностики разрывов крупных бронхов следует считать бронхоскопию. Применив бронхоскопию при всех закрытых травмах груди, сопровождавшихся эмфиземой средостения, напряженным пневмотораксом, подкожной эмфиземой и кровохарканьем, мы распознали разрывы бронхов в раннем периоде у 6 из 21 больного.

О. Orlandi и Т. Ferrero (1963) при систематическом проведении бронхоскопий у 250 больных с тяжелыми травмами груди у 3 больных выявили разрывы крупных бронхов. Для диагностики повреждений трахеобронхиального дерева при тяжелой травме груди   бронхоскопию   рекомендуют   применять   С. А. Гаджиев (1965), О. С. Мишарев (1970), М. О. Михельсон и соавт. (1977), R. Hood, H. Sloan (1959), Е. Впгке (1962), Е. Munnel (1963), J. Battersby и P. Satsangi (1964), J. Dor и соавт. (1964) и др.

Г. И. Лукомский и соавт. (1973) считают бронхоскопию показанной при всех случаях подозрения на разрыв грудной трахеи или крупных бронхов. У пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди, сопровождавшейся пневмотораксом, эмфиземой средостения, кровохарканьем, непосредственная причина которых небыла установлена, следует произвести бронхоскопию до выписки из стационара. Абсолютные показания к бронхоскопии возникают при неразрешающемся ателектазе.

Однако значительная травматичность манипуляции, опасность углубления гипоксии и возникновения рефлекторных расстройств при наличии выраженных нарушений дыхания и кровообращения в первые часы после травмы требуют обязательного предварительного проведения специальных мероприятий с целью восстановления кардиореспираторного равновесия (декомпрессия средостения и плевральной полости при гипертензивном пневмотораксе и эмфиземе средостения). А. А. Червинский и В. П. Селиванов (1968) приводят данные литературы, касающиеся 11 случаев остановки сердца во время бронхоскопии и других аналогичных по травматичности диагностических манипуляциях у больных с разрывами бронхов. Поэтому бронхоскопию следует выполнять на фоне реанимационных мероприятий.

Показано использование дыхательных бронхоскопов (с постоянной инсуффляцией кислорода), а также внутривенного наркоза и релаксантов деполяризующего действия. Бронхоскопия является одновременно и лечебным мероприятием: выполняется визуальный туалет бронхиального дерева. При таком подходе показания к бронхоскопии могут быть значительно расширены — практически при каждой тяжелой травме груди [Михельсон М. О. и др., 1977]. При клинической необходимости выполнения декомпрессии средостения вполне логично допустить осмотр грудного отдела трахеи, ее бифуркации и доступных участков главных бронхов с помощью медиастиноскопа, а при напряженном пневмотораксе — торакоскопию перед дренированием плевральной полости.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия