Повреждение плевры и легких

15 Сентября в 9:18 3660 0


Повреждение париетальной плевры является критерием проникающего характера рапений груди. Уточнение специфики механизма ранения, положение тела пострадавшего в момент нанесения раны, особенностей ранящего оружия, локализации раны и т. п. позволяют предположить направление, глубину раневого канала и возможные внутригрудные повреждения. При повреждении париетальной плевры происходит сообщение плевральной полости с атмосферой через рану. Если же через рану груди со свистом входит и выходит воздух с кровавой пеной, то очевидно пропикающее ранение.

Определенное значение может иметь вульнерография: через рану на коже груди вводят контрастное вещество, попадание которого в плевральную полость подтверждает проникающее ранение.

Ранения легкого и плевры принято разделять на три группы: 1) не сопровождающиеся открытым пневмотораксом; 2) с открытым пневмотораксом; 3) с клапанным пневмотораксом. Вид ранения в значительной степени определяет как тяжесть и клиническую характеристику повреждений, так и методику лечения.

Подкожная эмфизема по большей части распространяется лишь в окружности раны, однако при образовании клапанного механизма, особенно при напряженной плевральной полости, воздух нагнетается прямо в подкожную клетчатку, и тогда эмфизема может стать весьма обширной, иногда совершенно преображая облик человека. Расположение кожной раны в границах проекции легкого не всегда свидетельствует о его повреждении. Нижние края легких при вдохе и выдохе смещаются на 5—7 см, вследствие чего судить о вероятности поражения легкого по этому признаку трудно; возможна как переоценка, так и недооценка локализации кожной раны. Следует учитывать также направление раневого канала.

Некоторые данные можно получить во время первичного осмотра раны грудной стенки. При повреждении легкого из раны может выделяться пенистая кровь. Весьма достоверным признаком ранения легкого является кровохарканье, однако и этот симптом встречается не так часто: в наших наблюдениях он отмечен только у 26,3% больных с ранением легкого. Отсутствие кровохарканья в первые часы после ранения еще не свидетельствует об отсутствии крови в бронхах, поскольку из-за болей в груди кашель сдерживается.

Пневмоторакс сам по себе патогномоничен для ранения легкого, особенно в сочетании с кровохарканьем, но в плевральную полость воздух может поступать через рану груди или пищевода.

Для повреждения легкого характерен гемоторакс. Нельзя забывать, что поверхностные колото-резаные раны легких могут не сопровождаться значительным кровотечением, поэтому отсутствие гемоторакса еще не свидетельствует о целости легкого.

Особое значение имеет рентгенологическое исследование больных сразу же при поступлении, в приемном отделении. К сожалению, это делается не всегда своевременно. По данным Р. Ф. Дыниной (1960), рентгеноскопия грудной клетки в течение первых суток была произведена только у 40,8% раненых, на 2-е сутки — у 19,6%, на 3—6-е сутки — у 27,8% и позже 6 сут — у 11,8% больных. Н. В. Хорошко (1967) приводит сведения о рентгенологическом исследовании 894 больных, составивших 76% поступивших с проникающими ранениями груди. Абсолютно достоверные рентгенологические признаки проникающего ранения выявлены у 469 больных (52,4%), в том числе гемоторакс — у 253 (28,3%), пневмоторакс — у 136 (15,2%), расширение сердечной тени, гемоперикард — у 48 (5,3%), понижение прозрачности участка легочного поля — у 32 человек (3,5%).

Косвенные рентгенологические признаки, дающие основание заподозрить проникающее ранение груди, обнаружены у 172 человек (19,2%), из них малая подвижность купола диафрагмы на стороне ранения—у 153 (17,1%), высокое стояние купола диафрагмы — у 21 (2,3%), тени инородных тел, не выводимые на поверхность наружных покровов грудной клетки, —у 8 (0,8%). У 396 человек (44,2%) не выявлено признаков проникающего ранения грудной полости.

Мы в обязательном порядке исследуем рентгенологически всех раненных в грудь, за исключением тех редких случаев, когда необходима неотложная операция.

При ранениях паренхимы легкого зона разрушений и геморрагического пропитывания тканей обычно не бывает обширной и на первый план выступают нарушения, связанные с образованием пневмо- и гемоторакса, выраженность которых зависит от локализании рапы, калибра поврежденных сосудов и бронхов. Имеет значение также протяженность облитерации плевральной полости.

Скопление крови в плевральной полости чаще дает картину гомогенного затемнения с горизонтальным уровнем — гемопневмоторакс. Затемнения, как правило, имеют неправильный полиморфный характер. Немного крови скапливается в задних ребернодиафрагмальных синусах и выявляется при полипозиционном исследовании в вертикальном положении. У некоторых больных кровь распределяется равномерно над диафрагмой, что объясняется более низким внутриплевральным давлением в пространстве между основанием легкого и диафрагмой [Розенштраух Л. С, Виннер М. Г., 1968].

При рентгенологическом исследовании в этих случаях создается впечатление высокого расположения одного из куполов диафрагмы, так как верхний край жидкости при наддиафрагмалыюй ее локализации и отсутствии воздуха, как правило, повторяет контуры диафрагмы. Таких больных необходимо обследовать в горизонтальном положении на спине, так как перевести их в латеропозицию не всегда возможно из-за болевого синдрома. Жидкость при переводе пострадавшего из вертикального в горизонтальное положение на спину либо растекается вдоль задней грудной стенки, либо, чаще, располагается по боковым отделам легкого, давая картину тени с вогнутым контуром, идущей вдоль наружной стенки грудной клетки.



Даже при самом незначительном количестве жидкости можно было отметить симптом, описанный А. Е. Прозоровым, — изменение ширины тени в зависимости от фазы дыхания: при вдохе грудная клетка расширяется, объем ее увеличивается, вследствие чего ширина слоя жидкости становится больше. Подобной картины не бывает при свернувшемся гемотораксе, равно как не отмечается растекания жидкости при перемене положения тела.

Основным рентгенологическим признаком наличия газа в плевральной полости является просветление в латеральных отделах грудной клетки, лишенное легочного рисунка и отделенное от коллабированного легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры. Нередко, особенно при большом количестве газа в плевральной полости, обнаружение его возможно и на рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении больного.

Одновременный разрыв паренхимы легкого и медиастинальной плевры, помимо типичного рентгенологического синдрома пневмоторакса, характеризуется наличием воздуха и в средостении. Картина пневмомедиастинума может быть и при повреждении легкого без пневмоторакса. Отсутствие коллапса легкого при этом может быть обусловлено плевральными сращениями, фиксирующими легкое к грудной стенке. Нередко у этих больных обнаруживается скопление воздуха в мягких тканях грудной стенки, что указывает на сообщение легочного и плеврального разрывов с мягкими тканями.

Рентгенологически медиастинальную эмфизему иногда ошибочно трактуют как пневмоперикард.

При постоянном, нарастающем поступлении воздуха в плевральную полость наблюдается напряженный пневмоторакс: полностью спавшееся легкое поджато к корню, купол диафрагмы низко отдавлен, органы средостения смещены в неповрежденную сторону.

Диагноз уточняют путем плевральных пункций, которые желательно производить под контролем рентгеноскопии.

Путем ультразвуковой эхолокации отечественными аппаратами УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука частотой 1,76 МГц можно определить скопление крови и толщину ее слоя между листками плевры и при небольших гемотораксах. Следует помнить, что большие гемотораксы могут быть следствием повреждения только сосудов грудной стенки (в наших наблюдениях они составили 39,3%). При закрытой травме, сопровождающейся значительным повреждением легочной паренхимы, общее состояние больного резко страдает.

Отмечаются выраженная цианотичность лица, холодный липкий пот, малый частый пульс, поверхностное дыхание, угнетенное состояние. В этих случаях почти всегда выявляются характерные признаки повреждения легких: при частых кашлевых толчках выделяется алая пенистая кровь. Однако количество откашливаемой крови ни в коей мере не определяет степень тяжести разрушений легкого. При одновременном разрыве легочной ткани и висцеральной плевры кровь и воздух могут поступать в плевральную полость и не откашливаться. В случаях массивного гемопневмоторакса бросается в глаза расширение поврежденной стороны груди — до 5—8 см по окружности.

При скоплениях больших количеств крови или напряженном пневмотораксе межреберные промежутки сглаживаются или даже выпячиваются. Дыхательные движения пораженной стороны ограничены или вовсе отсутствуют. Голосовое дрожание ослаблено или не определяется. Перкуторно обнаруживаются притупление звука над скоплением крови и высокий тимпанит в верхних отделах вследствие наличия воздуха в плевральной полости. Сердечная тупость смещается в здоровую сторону, что сопровождается удушьем, стеснением в груди. Возникает резкий цианоз губ, появляются одутловатость лица, набухание шейных вен. Прослушиваются дыхательные шумы с амфорическим оттенком либо шум плеска при сотрясении, кругшопузырчатые влажные хрипы и т. д.

Часто наблюдается подкожная эмфизема. При неповрежденных плевральных листках эмфизема начинается с шеи в надключичном пространстве — воздух по интерстициальному пространству легкого проникает в клетчатку средостения и оттуда на шею. При ранениях плевры отломками ребер подкожная эмфизема развивается в месте перелома; особенно быстро она распространяется в случаях облитерации плевральной полости, когда рана легкого непосредственно сообщается с подкожной клетчаткой или межмышечным пространством.

При разрывах легочной ткани без повреждения крупных бронхов в ране легкого редко возникают клапанные механизмы с развитием напряженного пневмоторакса, однако такие случаи возможны и требуют своевременного распознавания.

Таблица 7. Частота достоверных симптомов закрытых повреждений легкого, %
Частота достоверных симптомов закрытых повреждений легкого, %

В табл. 7 приведена характеристика достоверных симптомов закрытых повреждений легких. Особый интерес представляет вопрос о различных сочетаниях этих симптомов, дающих основание для постановки диагноза. По нашим данным, все 4 достоверных симптома имелись только у 1,7% больных, 3 симптома — у 8,2%, 2 симптома — у 26% и один симптом — у 64,1%  (табл. 8).

Таблица 8. Частота сочетания достоверных симптомов повреждений легкого, %
Частота сочетания достоверных симптомов повреждений легкого, %

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия