Послеоперационный период. Предупреждение и лечение ранних осложнении

15 Сентября в 8:50 1994 0


Трудная, нередко затяжная операция по поводу тяжелого повреждения груди благополучно закончена и сразу, без малейшей передышки, наступает не менее сложный и ответственный послеоперационный период — период, когда на протяжении не только ближайших часов, но и последующих 3—4 сут с больного буквально нельзя спускать глаз. Острые нарушения дыхания и кровообращения, кровотечение, нарушения водно-электролитного и щелочно-кислотного состояния, почечно-печеночная недостаточность — все эти опасные для жизни осложнения возникают неожиданно, стремительно нарастают и могут закончиться трагически.

Поэтому те, кому положено безотлучно находиться при таком больном на всем протяжении ближайшего послеоперационного периода, обязаны не только внимательно следить за ним, но сразу замечать и регистрировать малейшие изменения состояния и безотлагательно сообщать о них дежурному хирургу.

Регистрация состояния больного путем обычных записей в историях болезни здесь явно недостаточна. Ведь записи эти иногда делаются ретроспективно, бессистемно, лишены динамичности и в ряде случаев субъективны.

В руководимых нами клиниках уже на протяжении многих лет регистрация наблюдений за тяжелыми послеоперационными больными производится на специальной «Экспресс-карте наблюдения за тяжелыми больными».

Карта эта построена по принципу почасового динамического наблюдения (рис. 13).

Экспресс-карта динамического наблюдения за тяжелобольным.
Рис. 13. Экспресс-карта динамического наблюдения за тяжелобольным.

Карта содержит два раздела. Первый — основные параметры состояния больного, где графически отмечаются показатели артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, температуры, спирометрии и состава крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, электролитный состав, биохимические данные), функции почек и КЩС, регистрируется количество выделяемой по дренажам жидкости, выпитой жидкости и диурез.

Второй раздел карты — лечебные мероприятия: переливание крови, кровезаменителей и жидкостей (время от начала переливания до окончания), лекарственная терапия.

В такой карте накапливается значительная информация о состоянии больного, по ней  можно судить об эффективности назначений.

В нижней части карты заносится фамилия лечащего врача и медицинской сестры. Это значительно повышает их ответственность.

При ведении карты динамического наблюдения элемент внезапности и неожиданности появления осложнений сводится до минимума.

Организация послеоперационного ухода

Уход за оперированными по поводу тяжелых повреждений труди не ограничивается выполнением обычных врачебных назначений, а включает ряд специфичных, достаточно сложных мероприятий. Отсюда возникает необходимость выделения надлежащих оборудованных палат.

В реанимационном отделении нашей клиники для этого выделены изолированные палаты. В них обеспечена постоянная подача увлажненного кислорода, установлена система централизованного вакуума, позволяющая через водяной манометр поддерживать индивидуально необходимый уровень разрежения в плевральной полости. Здесь же размещается все необходимое оборудование и оснащение: аппарат для ИВЛ, набор клинков к ларингоскопу и интубационные трубки, мощный электроаспиратор, установка для постоянной аспирации из плевральной полости, стерильные системы для трансфузионной терапии, стерильные шприцы, необходимый запас медикаментов, кровезаменителей и т. д. В расположенном рядом реанимационном зале имеются наркозный аппарат, бронхоскоп, дефибриллятор, кардиостимулятор; набор инструментов для срочной торакотомии, венесекции и трахеостомии и другой инструментарий.



При наблюдении за наиболее тяжелыми больными, у которых после операции еще не стабилизировалась сердечно-сосудистая деятельность, используется контрольная электронная аппаратура, в частности кардиомонитор, позволяющий вести визуальное наблюдение за электрокардиограммой.

В случае нарушения сердечной деятельности прибор подает звуковой сигнал. Кроме того, на приборе смонтирован дефибриллятор и электростимулятор, что позволяет при показаниях быстро воспользоваться ими.

Больного доставляют в послеоперационную палату или на носилках, или чаще, как принято у нас, с операционного стола сразу перекладывают на заблаговременно приготовленную кровать, снабженную колесиками на резиновом ходу. При транспортировка больного обязательно сопровождает анестезиолог, готовый буквально на ходу оказать помощь в случае развития осложнений: рвоты, аспирации, остановки дыхания, сердца и т. д.

Важная роль в нормализации дыхания после внутригрудных операций принадлежит выбору положения больного в постели и его активности. После ушивания ран сердца рекомендуется полусидячее положение, при выраженной анемизации — горизонтальное, в дальнейшем при улучшении состояния — положение с приподнятым головным концом. Горизонтальное положение в первые послеоперационные часы рекомендуют М. И. Кузин, О. С. Шкроб и Р. Л. Капелиович (1967), считая, что перевести больного в возвышенное положение можно на следующий день после операции.

Мы придерживаемся индивидуального подхода в выборе положения и степени активизации после операции в зависимости от характера травмы, объема оперативного вмешательства и общего состояния больного. При этом мы руководствуемся следующими основными принципами: 1) возможно раннее создание возвышенного положения обеспечивает наилучшие условия для нормализации легочной вентиляции; 2) положение больного должно способствовать расправлению легкого на стороне операции, поэтому недопустимо, чтобы он лежал на оперированном боку, когда создаются неблагоприятные условия для эффективного расправления легкого; 3) к изменению положения больного в постели в первые часы после операции следует подходить осторожно из-за опасности развития ортостатического коллапса.

Ранняя активность является принципом поведения больных в послеоперационном периоде. Как можно раньше после операции следует побуждать больного к активным движениям конечностями, более глубокому дыханию, более энергичному откашливанию. Если все обстоит нормально, уже через 4—5 ч больного можно осторожно поворачивать, а на второй день — усаживать в постели.

Ходить по палате мы рекомендуем с конца 2—3-х суток. Больные быстро преодолевают страх перед движениями и очень охотно, без всяких напоминаний выполняют назначенные упражнения, что повышает их уверенность в скором выздоровлении.

Большое значение для выздоравливающих имеет проводимая под руководством инструктора-методиста лечебная физкультура. Она поднимает общий тонус, улучшает аппетит, способствует откашливанию мокроты, повышает вентиляцию легких, снижает предпосылки к венозному тромбозу.

Вопросы питания не представляют каких-либо особенностей. Первые 2—3 дня после операции — щадящий стол и соки. С активизацией больного и улучшением общего состояния диету быстро расширяют.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия