Первая помощь при тяжелых травмах груди. Лечение острой кровопотери

15 Сентября в 8:15 1014 0


Кровопотеря, весьма значительная при плановой хирургии органов груди, как правило, еще больше при травматических ее повреждениях. При нарушениях целости магистральных сосудов средостения, сосудов легких или межреберных артерий потеря даже 2—3 л крови не является необычной. Потенциальная опасность таких потерь возрастает в результате вызываемых ими проявлений геморрагического шока, сердечно-сосудистых нарушений, сдавления и смещения жизненно важных органов средостения накапливающейся в серозных полостях груди кровью.

Клиническая симптоматика острой кровопотери и сопровождающих ее шоковых явлений известна. Это изменения ЦВД, частоты и наполнения пульса, диуреза, окраски и теплоты кожных покровов и др. Выраженность перечисленных симптомов и относительной тяжести вызывающих их нарушений зависит в определенной степени от объема потерянной крови (табл. 6).

Таблица 6. Зависимость тяжести шока от величины кровопотери (Weil M. G., Shubin G., 1971)
Зависимость тяжести шока от величины кровопотери (Weil M. G., Shubin G., 1971)

Хотя приведенные в табл. 6 сопоставления приблизительны, но ориентирующее их значение, особенно на догоспитальном этапе, достаточно велико. Они позволяют быстро установить необходимость и объем не терпящих отлагательств лечебных мероприятий.

Естественно, что в условиях специализированного отделения можно получать и прямую информацию о степени кровопотери путем рентгенололение объема циркулирующей крови (ОЦК) и гемодинамики (макроциркуляции); 2) восстановление микроциркуляции; 3) восстановление кислородной емкости крови (т. е. содержания гемоглобина и эритроцитов).

Решение этих задач при тяжелой кровопотере не может быть достигнуто с помощью одного вида трансфузионных средств.

В развитии тяжелого состояния при острой кровопотере основную роль играет не потеря эритроцитов, транспортирующих кислород, а уменьшение ОЦК — гиповолемия.

По данным М. Н. Weil и Н. Shubin (1971), человек переносит потерю 70 % эритроцитов, тогда как потеря 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦП) угрожает смертельным исходом. Поэтому восстановление ОЦП плазмозаменителями играет решающую роль в острой стадии гиповолемии и позволяет восстановить ОЦК и центральную гемодинамику. В этом отношении оптимальными являются препараты с высоким коллоидно-осмотическим давлением и большой молекулярной массой, длительно задерживающиеся в сосудистом русле.

К ним относятся препараты крови: плазма (сухая или нативная), альбумин и протеин, которые приближаются по некоторым свойствам к оптимальным в данной ситуации, но редко бывают доступны в необходимых количествах. В этой связи использование полиглюкина с молекулярной массой 60 000 практически наиболее доступно и вместе с тем эффективно.

Через 12 ч после введения из организма выводится только 50% введенного количества.

Плазмозамещающие препараты с низкой молекулярной массой (реополиглюкпн, полидез, желатиноль) также оказывают мощное гемодинамическое действие благодаря увеличению ОЦК, однако они значительно быстрее полиглюкина выводятся из сосудистого русла, в связи с чем их эффект менее продолжителен.

Давно уже весьма популярными, а при оказании первой неотложной помощи нередко  и  буквально   незаменимыми являются кристаллоидные полиэлектролитные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера—Локка, солевой раствор ЦИПК, лактосол и др.). При использовании растворов кристаллоидов следует иметь в виду, что они недолго задерживаются в сосудистом русле — в среднем только lU остается в нем, а остальные и оказываются в интерстициальном пространстве. Это означает, что для увеличения ОЦК на 500 мл необходимо перелить 2000 мл кристаллоидов.

Оптимальное количество и темпы введения всех перечисленных кровезаменителей определяются по ответной реакции на инфузию. Если при массивном вливании сразу же удается повысить артериальное давление до 90—100 мм рт. ст., то можно переходить на более медленный темп инфузии. Признаками ликвидации гиповолемии являются также уменьшение частоты сердечных сокращений, повышение ЦВД, уменьшение явлений периферической вазоконстрикции, увеличение почасового диуреза.

Изменение микроциркулядии при кровопотере связано с развитием прекапиллярного и посткапиллярного спазма, а также с нарушениями реологических свойств крови вследствие агрегации глобулярных элементов,. Под реологическими свойствами крови понимают количественные и качественные изменения состава крови, влияющие на объемную скорость потока крови. Если в системе макроциркуляции реологические свойства не имеют практического значения, то в системе микроциркуляции (артериолы, венулы и особенно капилляры) их роль огромна. Реологические свойства крови определяются рядом факторов, из которых основными являются вязкость и степень агрегации форменных элементов крови.

Использование плазмозаменителей для возмещения кровопотери целесообразно вследствие не только увеличения ОЦК, но и значительного улучшения микроциркуляции. Гемодилюция в результате введения плазмозаменителей снижает вязкость, а следовательно, увеличивает объемную скорость кровотока при неизменном перфузионном давлении. Степень дилюции определяется величиной гематокрита. Оптимальный гемодинамический и реологический эффекты наблюдаются при гематокрите 25—30%. Уменьшение вязкости вызывает дезагрегацию мелких сгустков (сладжей). В борьбе с ней широко используется реополиглюкин [Петровский Б. В., Гуссейнов Ч. С, 1971].

Инфузия в подключичную вену.
Рис. 11. Инфузия в подключичную вену.

Логически рассуждая, лучшим кровезаменителем должна была бы быть донорская цельная кровь. Однако выявленные в годы ее широкого применения недостатки и даже опасности заставляют более осторожно относиться к ее использованию в качестве кровевосполняющей среды. Это нашло отражение и в рекомендациях 17-го объединенного пленума Хирургического общества СССР и Хирургического общества Латвийской ССР (Рига, 1978), который предлагает хирургическим учреждениям применять переливание цельной крови по строгим показаниям, более широко внедрять в клиническую практику переливание компонентов крови, гемокорректоров и гемодериватов.

Мы уже давно придерживаемся этих рекомендаций и одновременно отказались от существовашего еще совсем недавно принципа необходимости возмещения кровопотери в полном размере — капля за каплю. Как показывает опыт, небольшие кровопотери (до 750 мл) обычно не вызывают необходимости переливания •цельной донорской крови — достаточно эффективно срабатывают восстановительные механизмы организма. При кровопотерях до :2000 мл такое переливание уже требуется, но в объеме, не превышающем 50% потери.

Известно, что самым ценным и пока незаменимым свойством переливаемой крови является способность переносить кислород, поэтому вполне естественно желание использовать в неотложной инфузионной терапии и основного переносчика его — эритроцитов. Ориентиром здесь являются в первую очередь данные лаборатории.



Пока гематокрит выше 30%, содержание гемоглобина более 90 г/л, а число эритроцитов превышает 3-1012 в 1 л, существует возможность продолжать вливание плазмозамещающих растворов. При более значительном снижении этих показателей необходимо вводить эритроциты, предпочтительно в виде эритроцитной массы. Поддержание содержания эритроцитов на значениях, близких к указанным показателям, позволяет осуществить гемодилюцшо, о лечебном эффекте которой мы уже говорили, без значительного нарушения кислородной емкости крови. Эритроцитная масса не только содержит в 2 раза большее число эритроцитов, чем кровь, но и позволяет избежать сенсибилизации больного белками плазмы. Каждые 100 мл эритроцитной массы повышают показатель гематокрита на 1%.

В неотложной хирургии грудных повреждений все большее значение начинает приоб1ретать переливание собственной крови больных — ренифузия.

Сообщения об успешных реинфузиях крови при проникающих ранениях груди, в частности при ранениях сердца, начали появляться еще в 30-е годы. Более значительный опыт реинфузии крови при проникающих ранениях груди обобщили Н. В. Хорошко (1954, 1955, 1956, 1971), Н. И. Хурамович (1961), Е. А. Вагнер и А. Ф. Вьюхина (1964, 1967). Эти авторы отмечали исключительно высокий лечебный эффект обратного переливания крови.

Реинфузия крови как эффективный метод борьбы с острой кровопотерей была высоко оценена на конференции в НИИ им. Н. В. Склифосовского (1964). Б. А. Петров в своем выступлении подчеркнул недопустимость выбрасывания излившейся в серозные полости крови.

Использование реинфузионной терапии при тяжелых повреждениях груди получило единодушное признание. Реинфузия позволяет быстро возместить кровопотерю сразу после вскрытия плевральной полости. Если при травмах живота до реинфузии надо провести ревизию брюшной полости  и убедиться  в целости полых органов, то при повреждениях груди это условие отпадает. К сбору крови можно приступить еще до окончательного завершения оперативного доступа.

Более того, кровь для реинфузии можно получить еще до операции путем плевральной пункции. За те 10—15 мин, которые всегда проходят, пока больного готовят к операции и пока готовится к ней хирургическая бригада, можно толстой пункционной иглой извлечь из полости плевры кровь и, соблюдая необходимые правила, приступить к ее   реинфузии [Абрамсон Б. П., 1940; Павлов В. И., 1961; Вагнер Е. А., 1966].

Весьма существенно, что в большинстве случаев внутри-грудных повреждений с помощью реинфузии можно не только быстро, но и почти полностью возместить кровопотерю. Это позволяет приступить к срочной операции, не дожидаясь, пока будет подготовлена к переливанию донорская кровь (определена групповая принадлежность, резус-совместимость, биологическая проба). Уверенность, что реинфузия обеспечит быстрое и адекватное возмещение тяжелой кровопотери, создает спокойные условия работы хирурга и анестезиолога, которые должны сосредоточить свои усилия на быстрейшем извлечении излившейся крови и возвращении ее больному. Попутно сбор крови позволяет более точно измерить кровопотерю и правильнее рассчитать необходимый объем вливаемых жидкостей. Наконец, нельзя не учесть того обстоятельства, что перечень противопоказаний к реинфузии аутокрови ограничен. Техника реинфузии предельно проста.

Для проведения реинфузии в операционной всегда должны быть в готовности (лучше в виде отдельного стерильного набора): 1) ложка-черпак, мензурка или стеклянная баночка для собирания крови; 2) градуированный сосуд емкостью 200—800 мл, в который наливают 4% раствор цитрата натрия в количестве, зависящем от предполагаемого объема собираемой крови и от срока пребывания крови в серозной полости. При свежих кровотечениях расчетная дозировка раствора цитрата натрия составляет 10 мл на 100 мл крови. Если с момента травмы прошло более 2—3 ч, количеств» цитрата можно уменьшить вдвое, так как такая кровь уже достаточно дефибринирована; 3) воронка с марлевым фильтром в 8 слоев. Все, что имеет соприкосновение с аутокровью, должно промываться этим раствором.

Сбор крови производит хирург или ассистент. Кровь осторожно собирают в градуированный флакон, в который налит раствор цитрата натрия, или в стандартный флакон для консервирования крови, содержащий 50 мл раствора ЦОЛИПК-76. Флакон, наполненный кровью, передают лицу, осуществляющему фильтрацию ее через 8 слоев марли непосредственно в. ампулу ЦИПК, из которой кровь переливают больному (рис. 12).

Фильтрация аутокрови при реинфузии.
Рис. 12. Фильтрация аутокрови при реинфузии.

С кровью, предназначенной для переливания, нужно обращаться бережно. До изъятия ее из плевральных полостей или перикарда туда нельзя вводить марлевые салфетки. Нельзя также собирать кровь губками, салфетками путем выжимания. Это приводит к разрушению форменных элементов: переливание такой крови опасно.

Указанная организация и техника реинфузии являются наиболее простыми и доступными в условиях даже небольшого хирургического стационара, что делает метод весьма ценным при оказании экстренной помощи.

Сбор крови, излившейся в грудную или брюшную полость, удобнее осуществлять при помощи систем с аспиратором, хотя при этом наблюдается частичное разрушение элементов крови.

В систему входят банка Боброва с раствором цитрата натрия или с раствором ЦОЛИПК-76, пробка с введенными в нее стеклянными трубками, К ним присоединяются две трубки, одна из которых (лучше полиэтиленовая) длиной 30—60 см служит для взятия крови, другая (может быть резиновой) идет к аспиратору. Система стерилизуется. На конец трубы надевают капроновый или стеклянный наконечник. С целью уменьшения разрушения форменных элементов лучше использовать силиконированное стекло.

После аспирации крови пробку вынимают и банку Боброва передают лицу, осуществляющему фильтрацию крови и ее реинфузию.

При использовании стандартного флакона для консервирования крови, содержащего 50 мл раствора ЦОЛИПК-76, рассчитанного на консервирование 200 мл крови, достаточно ввести во флакон две иглы, подсоединить их к аспиратору и к трубке, по которой осуществляется забор, — система готова для работы.

Преимущество системы с аспиратором заключается в быстроте и удобстве собирания крови из карманов и углублений, меньше теряется крови; сбор крови не мешает проведению операции.

Все изложенное выше позволяет утверждать, что реинфузи» крови должна стать обязательным элементом оказания реанимационной и хирургической помощи при травмах груди, осложненных кровоизлиянием в серозные полости.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия