Патоморфологические нарушения при закрытых травмах груди

14 Сентября в 19:47 480 0


Массивный грубый механизм травмирующего воздействия, присущий всем закрытым повреждениям груди, в первую очередь приводит к нарушениям целости костной основы грудной клетки. Если при проникающих ранениях груди костные повреждения наблюдались только в 7,8% случаев, то при закрытых травмах они обнаружены уже в 56,9% (в том числе в 46,2% случаев по данным: поликлиники, в 70,9% — по материалам стационаров и в 82,7% — по данным судебно-медицинской экспертизы).

Весьма характерно, что у 53,4% закрытая травма груди сопровождается переломом нескольких костей. Первое место по частоте повреждения занимают ребра (45,4%). Количество сломанных ребер как бы предопределяет и относительную тяжесть травмы. Так, при переломах одного-двух ребер (преимущественно амбулаторные больные) повреждения внутренних органов наблюдаются в 12,1 %  случаев, 3—5 ребер — в 37%, 6—10 — в 88,3% и более 10 ребер — в 100% случаев. Еще более отягощают положение флотирующие створчатые переломы.

Значительно реже при закрытых травмах встречаются повреждения других костей грудной клетки: в 5,6% случаев—лопатки, в 4,8%—позвоночника, в 1,5% — грудины. Возникновение таких повреждений чаще всего связано с травматическими воздействиями повышенной силы (в частности, транспортными). Что касается переломов ключицы, то хотя они и встречаются сравнительно часто (41,7%), но не более чем в 0,6—0,7% случаев имеют самостоятельное значение как определяющий тяжесть травмы груди фактор.

Повреждения внутригрудных органов при закрытых травмах груди считаются наиболее опасными. Не случайно они явились непосредственной причиной смерти 82,7% человек. Наши данные о частоте поражения отдельных органов представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота повреждений внутригрудных органов при закрытой травме груди
Частота повреждений внутригрудных органов при закрытой травме груди

Она охватывает 8060 наблюдений, касающихся 4379 стационарных и 3687 судебно-медицинских случаев. Сотрудники нашей клиники М. И. Шалаев и С. В. Смоленков имели возможность изучить патологоанатомические материалы НИИ им. Н. В. Склифосовского, касающиеся тяжелой травмы груди с летальным исходом, за 1960—1966 гг. Из таких травм поражения трахеи (22 случая) составили  2%,  долевых  бронхов    (44  случая) — 4,1%, сердца (286 случаев) —25,4%, крупных сосудов груди (155 случаев) — 14,2%, пищевода (8 случаев) —0,8%, диафрагмы (76 случаев) — 7%. Поражения легких зарегистрированы у 764 человек (70,2%). У 15,5% пострадавших, находившихся под нашим наблюдением, одновременно было повреждено несколько внутригрудных органов: у 39% —два, у 37,4% —три и у 23,6% —больше трех.

Размещенные в закрытой грудной полости жизненно важные органы значительно отличаются друг от друга по консистенции, воздухонаполнению, подвижности, способности менять взаиморасположение и воспринимать воздействие травмирующей силы. Все это способствует тому, что травма груди вследствие сильного удара или сдавления, а также падения с большой высоты и т. д. приводит к многообразным патоморфологическим нарушениям.

Сохраняя свою специфичность, эти нарушения широко варьируют от обычных кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, частичного их размозжения, а в отдельных случаях даже полного отрыва.



В этой связи значительный интерес представляют современные светоэлектронно-микроскопические исследования [Спасская М. Г. и др., 1975], убедительно показавшие, что при тяжелых травмах груди даже в лишенном внешних признаков повреждения сердце нередко возникают мельчайшие разрывы волокон миокарда с последующим развитием инфарктоподобных изменений.

Сочетанные закрытые травмы груди, т. е. такие, которые сопровождаются дополнительными повреждениями в других областях тела, в последние годы начинают привлекать особое внимание хирургов, так как при повсеместно наблюдаемом нарастании относительной тяжести закрытых повреждений (особенно автотранспортных) они все чаще становятся ведущим фактором повышения уровня летальности.

Показатели частоты сочетанных повреждений для отдельных групп пострадавших различны. По нашим данным, среди лиц с закрытыми травмами груди сочетанные повреждения встретились у 14,3%, среди лечившихся в стационаре — у 22,4%, а по материалам вскрытий — у 82,7 %.

Среди сочетанных повреждений в 40,6% случаев травме груди сопутствовало повреждение одной области тела, в 38,7% — двух, в 10,3% — трех, в 5,6% —четырех, а в 4,8% случаев — более чем четырех областей. На первом по частоте месте среди сочетанных повреждений стоят повреждения груди и головы (18,6%), на втором — груди и конечностей (9,9%), на третьем — груди и живота (6,4%). Среди сочетанных повреждений двух областей последовательно идут повреждения живота и конечностей (6%), таза и конечностей (5,5%). Тройные сочетания относятся к повреждениям живота, головы и конечностей (6,3%); головы, таза, шеи или конечностей (4%) и др.

К основным факторам, определяющим характер и исход закрытых травм груди,    относятся    повреждения внутригрудных органов; переломы костного каркаса груди; сопутствующие повреждения в других областях тела. На этих трех узловых пунктах должно быть сосредоточено внимание хирурга при лечении закрытых травм груди.

Частота и причины летальности при травмах груди

Как показала наша разработка1, в 60,1% случаев смерть пострадавших наступила непосредственно на месте происшествия, в 21,7% —во время транспортировки и в 18,3% —после госпитализации. Однако, как можно видеть из табл. 4, имеется прямая зависимость быстроты наступления летального исхода от характера травмирующего воздействия.

Таблица 4. Частота летальных исходов по отдельным видам грудной травмы (в процентах)
Частота летальных исходов по отдельным видам грудной травмы (в процентах)

Примечательно, что сроки пребывания больных с тяжелейшими повреждениями груди в стационарах весьма ограничены. По нашим данным, 56,1% таких больных умерли в течение первых 3 ч после поступления. Все эти пострадавшие находились в терминальном или претерминальном состоянии. Эти факты лучше всего убеждают в том, что непосредственная борьба за жизнь пострадавшего должна начаться без малейшего промедления на месте несчастного случая, со всей энергией и настойчивостью продолжаться во время транспортировки и с новой силой, с использованием всех достижений медицины, развертываться немедленно после поступления больного в стационар.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия