Открытые повреждения груди. Классификация

14 Сентября в 19:15 1768 0


В условиях мирного времени подавляющее большинство ранений груди (по нашим данным, 97,3%) относится к числу так называемых бытовых. Подобные данные приводят Г. М. Мухадзе (1924), И. И. Колесниченко (1936), Я. В. Лавочкин (1936), В. Н. Бойцов (1969), Б. Н. Асперов и соавт. (1972) и др. В некоторых публикациях [Барсуков Г. П., 1958; Шахшаев М. Р.-И., 1969] этот показатель возрастает до 100%.

Общепринятый термин «бытовые ранения» требует уточнения. Только незначительная часть их действительно имеет отношение к быту как таковому. Преобладающее число травм связано с хулиганством, пьянством, нередко с преступностью. По нашим наблюдениям, около 95% ранений груди нанесено при ссоре, драке, нападении. Характерно, что большинство таких пострадавших поступают в алкогольном опьяпении: по нашим данным — 71,6%, по сведениям Н. В. Хорошко (1966) —51,7%, Ю. А. Нестеренко и соавт.   (1972) —75%, В. П. Радушкевича   и   соавт.   (1972) — 48,5%.

Большинству (96,9%) пострадавших, которых мы наблюдали, ранения были нанесены режущими и колющими предметами: ножом (преимущественно), кинжалом, шилом, вилкой, ножницами и т. д. и только 3,1% — огнестрельным оружием. Н. В. Хорошко (1966) отмечает, что огнестрельные ранения были у 4,2% пострадавших, И. X. Геворкян и Г. Г. Тетевосян (1972) — у 3,7%, П. М. Шарлуян и М. Г. Багдыков (1972) — у 9,2%, Б. Г. Эсперов и соавт. (1972) - у 10,5%.

У большинства лиц с ранениями груди, поступающих в стационары, повреждения бывают проникающими. По нашим данным, они встретились у 63,3%. В НИИ им. Н. В. Склифосовского (Хорошко Н. В., 1968) проникающие ранения были выявлены у 50,5% лиц с открытыми травмами груди, в 16 больницах Ленинграда и области — у 65,7% [Дынина Р. Ф., 1960], в 7 больницах Дагестана [Шахшаев М. Р.-И., 1969] — у 67,6%, в госпитальной хирургической клинике Ереванского медицинского института [Геворкян И. X., Тетевосян Г. Г., 1972] — у 55,2%. Несомненно, такой высокий удельный вес проникающих ранений объясняется тем, что в стационары поступают пострадавшие с более тяжелыми повреждениями, тогда как при поверхностных ранениях грудной клетки пользуются чаще амбулаторной помощью.

Для большинства открытых повреждений груди характерен внешне безобидный вид: небольшие размеры, обычно ровные края раны. Мы наблюдали точечные раны у 5,4% пострадавших (раны длиной до 2 см —у 25,1%, до 4 см — у 31,2%, до 6 см — у 19,7%, до 8 см — у 8,5 %, до 10 см — у 6,6 % и свыше 10 см — у 4,4 %).

По наблюдениям Р. Ф. Дыниной (1950), 66,4% ран имели длину до 2 см и 16% — от 2 до 4 см. Аналогичные данные приводят А. К. Муйжулис (1959) и другие авторы. Следует подчеркнуть, что размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. Вполне справедливо мнение о том, что во многих случаях при этих ранениях дистальная часть раневого канала в несколько раз превосходит входное отверстие, а раневой канал представляет собой треугольник, вершиной которого является кожная рана. В связи с описанной особенностью при небольшом входном отверстии могут быть обширные повреждения органов (Захарова Г. Н. и др., 1972).

У 21,6% больных, которых мы наблюдали, ранения были множественные. Соответствующие данные других авторов неодинаковы. Так, Б. А. Полянский и соавт. (1972) отметили множественные ранения у 11,1% пострадавших, а Р. П. Аскерханов и М. Р.-И. Шахшаев (1972) —у 28,1%. В публикации Р. Ф. Дыниной (1950) приведены показатели, близкие к нашим.

Для проникающих ранений характерно преимущественное расположение их на левой стороне грудной клетки. По нашим данным, левосторонних ранений было 53,3%, правосторонних — 44,2% (и двусторонних — 2,5%). Ту же тенденцию подтверждают и другие авторы: соответствующие данные М. Р.-И. Шахшаева ( 1959)-60   и   35,5%,    Н. В. Хорошко ( 1966)-33 и 0,5%, М. П. Шорлупяна и соавт. (1972) —62,7 и 37,2%, Я. М. Балича и соавт. (1972) - 59,2 и 40,8%.

Преобладание левосторонних ранений некоторые хирурги объясняют двумя причинами: стремлением нападающего поразить свою жертву в сердце и тем, что орудие нападения держат обычно в правой руке. Подтверждением правильности этого объяснения может служить и тот факт, что повреждения, нанесенные спереди, чаще расположены в левой половине груди, а нанесенные сзади — в правой. Так, у 65% наших больных ранения на передней поверхности располагались слева и у 35 % — справа, а при ранениях, нанесенных сзади, — соответственно у 40 и 60%. Интересно отметить, что для боевых ранений характерно обратное соотношение.

В мирное время сравнительно редко встречаются двусторонние ранения груди. Они выявлены у 2,5% наших больных. Правда, некоторые авторы отмечают и большую частоту двусторонних ранений: 6,2% и даже 11%  [Аскерханов Р. П. и др., 1972].

Весьма существенной особенностью проникающих повреждений груди мирного времени является преобладание слепых ранений. По нашим данным, они составили 97,8%. Трудность определения направления и глубины раневого канала, а следовательно, выявления повреждений органов грудной полости создает реальную опасность их просмотра.

Заметно усложняют течение проникающих ранений груди повреждения ее костного каркаса. Впрочем, наблюдаются они относительно редко. По суммированным данным [Дынина Р. Ф., 1955; Аскерханов Р. П., 1956; Барсуков Г. П., 1958; Вагнер Е. А., 1974], из 1862 раненых повреждения костей были обнаружены у 148 (ребра — у 106, лопатки — у 35, грудина — у 7), или у 7,9%.

Нарушения пелости внутригрудных органов резко изменяют характер открытых ранений груди. Наглядное представление о сравнительной частоте таких повреждений могут дать наши данные, относящиеся к 1232 стационарным больным и 482 погибшим от ранений груди (табл. 2). При разработке этих данных мы учитывали все случаи повреждения отдельных органов (независимо от характера и относительной тяжести), установленные при оперативных вмешательствах, клинических исследованиях или при вскрытиях.

Таблица 2. Частота повреждений внутригрудных органов при проникающих ранениях груди
Частота повреждений внутригрудных органов при проникающих ранениях груди
Примечание. Проникающие ранения, при которых топический диагноз внутригрудньгх повреждений не был установлен, составляют 36,4%.

По вполне понятным причинам при проникающих ранениях груди чаще всего наблюдаются повреждения легких. Заполняя почти 4/8 объема грудной клетки и на значительном протяжении прилегая к ее наружной стенке, легкие в первую очередь подвергаются травмирующим воздействиям (у 78,8% лечившихся в стационаре и у 89% по данным вскрытий). Второе по частоте место занимают повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов (соответственно 15,4 и 71,3%), третье — нарушения целости диафрагмы, т. е. грудобрюшные ранения (соответственно 12,6 и 20,5%) '. Сравнительное сопоставление приведенных в табл. 2 данных создает определенное представление и о потенциальной опасности повреждения каждого из органов грудной полости.



Примечательно, что при проникающих ранениях груди повреждения сердца по данным вскрытий встречаются в 4 раза чаще, чем по данным стационара (44,6 и 11,36%), а повреждения магистральных сосудов груди в 6 раз чаще приводят к смерти, чем на больничную койку (26,7 и 3,97%).

Статистические разработки, посвященные частоте повреждений отдельных органов при проникающих ранениях груди, становятся в последнее время как бы обязательным компонентом соответствующих сообщений. Однако нередко приводимые данные весьма разноречивы, а в отдельных случаях даже противоречивы. В этом легко убедиться, знакомясь, например, с докладами, представленными в 1972 г. на Уральской межобластной конференции по травме груди. Так, повреждения легких при проникающих ранениях груди составили, по данным госпитальной хирургической клиники Ереванского медицинского института (И. X. Геворкян, Г. Г. Тетевосян) 90,6%, клиники военно-полевой хирургии ВМОЛА им. С. М. Кирова (А. Н. Беркутов, Г. Н. Цыбуляк, А. Ф. Попов, В. А. Вавилин) — 54,3%, клиники общей хирургии I МОЛМИ (Л. М. Медвецкая, В. Г. Мазуров, Г. Л. Воль-Эпштейн) — 53,1%.

В то же время, по материалам хирургической клиники Дагестанского медицинского института (Аскерханов Р. П., М. Р.-И. Шахшаев), повреждения легких при проникающих ранениях были обнаружены в 19,6% случаев, госпитальной клиники Донецкого медицинского института (Велик И. Э., Митрофанов Г. И. и др.) — в 12,2%, а по данным факультетской клиники Горьковского медицинского института (В. И. Кукош, С. И. Захаров)—только в8,5% случаев.

Подобным же образом варьируют данные о повреждениях сердца и диафрагмы (грудобрюшные ранения). Так, по сборным материалам больниц Новосибирска за 10 лет (Б. А. Полянский и др.), из 1342 случаев проникающих ранений груди повреждения сердца составили 15,1%. Соответствующие показатели, по данным НИИ им. Н. В. Склифосовского за 16 лет (Б. Д. Комаров, О. И. Виноградова, Е. И. Фидрус) составляют 12%, клиники госпитальной хирургии II МОЛГМИ (Ю. А. Нестеренко, Г. А. Бурменко, А. С. Горьков) — 9,2%, С. Шарипова и соавт. (Семипалатинск) — 2,6%, а А. К. Горлова, М. Г. Шебуева, С. А. Горлова (г. Куйбышев) — даже 0,93%.

Частота грудобрюшных  ранений колеблется от 26,3%" (М. Е. Фридман, И. П. Бадалова, Фрунзе), 18,3% (В. П. Радушкевич и др., Воронеж), 11% (П. М. Шорлуян, М. Г. Багжыков, Ростов-па-Дону) до 7,2% (В. И. Кукогн, С. Н. Захаров, г. Горький) и 6,4%  (А. К. Горлова и др., г. Куйбышев).

Естественно, что средние показатели, выведенные из этих статистических данных, не будут вполне достоверными, особенно, если учесть, что в этих данных почти не находит отражение весьма важное обстоятельство, нередко наблюдающееся при проникающих ранениях — одновременное поражение нескольких внутригрудных органов.

Однако анализ и таких не вполне отвечающих строгим требованиям статистики данных позволяет все же сделать несколько практически полезных выводов:
1. В условиях стационара повреждения внутригрудных органов при проникающих ранениях наблюдаются больше чем в половине случаев. Поэтому недопустимо ограничить диагностику только констатацией изолированного нарушения целости плеврального листка; необходимо тщательное обследование.

2. Ограниченность средств топической экспресс-диагностики приводит к тому, что до 30% повреждений внутригрудных органов впервые выявляются только на операционном столе. Это обстоятельство требует от хирурга уже при первичном осмотре пострадавшего проявлять максимальную настороженность, учитывать малейшие изменения, указывающие на возможность поражения того или другого органа, и всегда помнить, что недоучет таких микропризнаков нередко ведет к трагическим последствиям.

3. Корригируя во время операции повреждение любого внутри-грудного органа, хирург не должен забывать, что одновременно может быть повреждено несколько органов. Операция может быть закончена только тогда, когда такая возможность будет исключена.

Особое место среди проникающих повреждений груди занимают огнестрельные ранения. В условиях мирного времени они встречаются нечасто, но по характеру и тяжести отличаются от колото-резаных повреждений, поэтому на них следует остановиться отдельно.

По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения составили 3,1% (1,9%—дробовые и 1,2% пулевые) от проникающих повреждений груди.

При огпестрельных ранениях зона поражения обычно обширнее. чем при колото-резаных. Поскольку огнестрельные ранения часто наносят с близкого расстояния, они сопровождаются более значительными нарушениями покровов грудной клетки, ее костного каркаса и внутригрудных органов, а также бактериальным загрязнением вследствие внедрения в рану инородных тел (пыжи, пули и дробь, обрывки одежды и т. д.).

Интересные данные о пулевых ранениях мирного времени были приведены в одном из докладов на Уральской межобластной конференции хирургов в 1972 г. (К. Т. Прошунин, Лайзерович Д. Л.). Авторы наблюдали 37 таких раненых. У 18 из них обнаружены повреждения ребер, у 30 — открытый пневмоторакс, у 7 — закрытый пневмоторакс. У всех пострадавших выявлены гемоторакс (у 22 — значительный), подкожная эмфизема, кардиопульмональные расстройства. О тяжести повреждений внутригрудных органов свидетельствует тот факт, что широкой торакотомии пришлось подвергнуть 23 пострадавших, причем у 5 выполнена лобэктомия, у 2 — пневмонэктомия и у 4 — краевая резекция легких.

Тяжесть огнестрельных ранений по сравнению с колото-резаными предопределяет высокую летальность. Весьма показательны приводимые А. П. Кузьмичевым и М. Г. Мебуке (1972) данные за 1966—1970 гг. по Московскому НИИ им. Н. В. Склифосовского и НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР относительно 344 больных с проникающими ранениями груди: в группе раненых холодным оружием летальность составила 2,5 %, а в группе получивших огнестрельные ранения — 34,6%.

Изучение вопросов диагностики и лечения проникающих ранений груди невозможно без единого к ним подхода. В практике мы применяем классификацию, которая учитывает основные особенности проникающих ранений (схема 1).

Классификация открытых повреждении груди
Схема 1. Классификация открытых повреждении груди.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия