Основные методы клинического обследования пострадавших. Пневмоторакс, эмфизема, гемоторакс и кровохарканье

15 Сентября в 7:55 1612 0


При постановке первичного (ориентирующего) диагноза существенную роль играют и данные функционально-симпатоматического характера. В первую очередь это относится к так называемым достоверным симптомам грудных повреждений — пневмотораксу, эмфиземе, гемотораксу и кровохарканью.

Пневмоторакс

Наиболее показательным и часто встречающимся симптомом является пневмоторакс (по нашим данным, при проникающих ранениях груди он отмечается в 70,3% случаев).

Когда повреждение париетального листка плевры или воздухоносных органов груди открывает путь для проникновения воздуха в плевральную полость, легкое на соответствующей стороне спадается. Сразу же меняется весь облик и поведение пострадавшего.

При открытом пневмотораксе вид больного испуганный, лицо пепельно-серого цвета, покрыто холодным потом, губы цианотичны. Дыхание поверхностное, учащенное, неравномерное; вдох пре рывистый, вызывает усиление болей в груди. Пульс только в первые минуты после травмы бывает полным и напряженным. В дальнейшем по мере нарастания сердечной слабости он становится малым, мягким, аритмичным. Артериальное давление вначале повышается, затем падает, что свидетельствует о прогрессивном нарастании гипоксии, шока. Грудная клетка на стороне повреждения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. При отсутствии сопутствующего значительного гемоторакса перкуторно определяется коробочный звук. Дыхательные шумы резко ослаблены, иногда совсем не выслушиваются.

Клиника закрытого пневмоторакса обычно менее выражена. При аускультации обнаруживаются ослабление дыхательных шумов, амфорическое и бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики закрытого пневмоторакса является ранняя плевральная пункция. Пользоваться для пункции открытой иглой нельзя. Следует соединить ее через резиновый переходник со шприцем, до половины наполненным раствором новокаина, и по движению поршня судить о наличии пневмоторакса и степени повышения давления в плевральной полости. Исследование будет еще более доказательным, если присоединить к игле водяной манометр.

Особенно тяжела картина клапанного напряженного пневмоторакса. С каждым вдохом давление в плевральной полости повышается, что ведет к коллапсу легкого и резкому смещению средостения в здоровую сторону. Быстро развиваются легочно-сердечная недостаточность, тяжелая гипоксия. Так как внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает обусловлен повреждением крупного бронха, то воздух не только поступает в плевральную полость, но и распространяется по клетчатке средостения, еще более утяжеляя состояние больного. Эмфизему средостения мы наблюдали у 4,1% больных с повреждениями органов груди, причем у 69 из 82 человек она сопровождалась напряженным пневмотораксом.

Эмфизема

Эмфизема — явление довольно частое при тяжелых травмах груди. Для диагностики особый интерес представляет эмфизема средостения.

В начальной стадии эмфизема средостения относительно мало отражается на общем состоянии больного, хотя   сказывается на дыхании: оно становится более частым и глубоким. Одним из ранних признаков является крепитация на шее, контуры которой над яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение шея становится полной, лицо — одутловатым, веки — резко отечными. При напряженной эмфиземе средостения воздух не только распространяется по подкожной клетчатке шеи, лица, но и переходит на грудную и брюшную стенку, половые органы, конечности. Уже через несколько часов человека нельзя узнать. У пострадавших возникает чувство сдавления, сжатия за грудиной, а затем появляются боли с иррадиацией в шею. Речь больных становится беззвучной, шепотной.

Из-за затрудненного оттока по системе верхней полой вены лицо приобретает синюшную окраску, шейные вены набухают, наполнение пульсовой волны снижается, развивается гипотензия. Застой в малом круге кровообращения ведет к отеку слизистой оболочки дыхательных путей и патологическому повышению секреции. Возможно развитие отека легких.



Симптоматика эмфиземы средостения во многом зависит от места, тяжести повреждения дыхательных путей и в конечном счете — от количества внедрившегося воздуха. Быстрое повышение давления в средостении может внезапно вызвать угрожающее состояние из-за расстройств кровообращения и дыхания, обусловленных развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавленней крупных сосудов, трахеи.

Гемоторакс

Кровь из поврежденных сосудов грудной стенки, легких, средостения обычно не изливается наружу, а скапливается в плевральной полости, вызывая сдавление легкого и смещение средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождающие его нарушения. Только малые гемотораксы во многих случаях остаются нераспознанными.

Гемоторакс среднего объема проявляется уже рядом симптомов: кашлем, одышкой, некоторым отставанием пораженной стороны груди при дыхании и его ослаблением. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки.

Постановке диагноза помогает пункция плевральной полости.

При больших, особенно быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной внутриплевральной кровопотерей: резко выражена бледность не только кожных покровов, но и слизистых оболочек; пульс учащен, слабого наполнения; тоны сердца очень глухие; артериальное давление неустойчивое, постепенно снижается. Характерно стремление больных, несмотря на слабость, принять сидячее положение, при котором гемоторакс оттесняет диафрагму книзу и уменьшает смещение средостения. При физическом исследовании обнаруживаются выраженные симптомы массивного скопления жидкости в соответствующем плевральном мешке.

Мы, как и другие авторы [Шеляховский М. В., Жегалов В. А.,. 1974), считаем, что клиническая картина клапанного пневмоторакса и продолжающегося внутриплеврального кровотечения при закрытой травме груди и проникающих ранениях не имеют существенных различий. В то же время состояние пострадавших при закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, тяжелее, так как зона и степень повреждения тканей грудной стенки и внутренних органов при ней обычно больше, чем при ранениях. Значительно отягощают состояние больного при закрытой травме ушибы сердца.

Кровохарканье — четвертый достоверный признак травмы груди. При ранениях и закрытых травмах груди оно обычно свидетельствует о нарушении целости легочной ткани. Однако возникновение кровохарканья обусловливается не только повреждением ткани легкого, но в значительной степени и общим состоянием больного. Тяжелобольные в первое время после травмы не в состоянии откашливаться. Этим можно объяснить, что кровохарканье наблюдалось непосредственно после травмы у 48,3% больных, появилось в первые 24 ч после травмы у 33,8%, позже 24 ч— у 13,6% и по истечении 48 ч — у 4,3% больных.

Длительность кровохарканья также различна и, очевидно, зависит от объема разрушения и общего состояния больного.

Непосредственно после травмы однократное кровохарканье было у 33 % наших больных, свыше 6 сут — у 2,6 %.

Обильные, непроизвольно возникающие кровохарканья, как правило, говорят об одновременном разрыве воздухоносных путей и крупного сосуда.

Полноценный клинический диагноз тяжелых повреждений груди может быть поставлен только в хорошо оснащенном специализированном отделении или клинике. Однако и здесь хирург при определении показаний к оперативному вмешательству и выборе варианта такого вмешательства не так уже редко бывает вынужден ограничиваться данными того же первичного физического обследования, собственной интуицией и опытом, не упуская, естественно, малейшей возможности использования получивших уже общее признание современных технических средств и методов диагностики. И первое место среди этих методов безусловно принадлежит рентгенологическому.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия