Огнестрельные ранения груди

15 Сентября в 13:12 1338 0


Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения груди составляли 12% всех повреждений (П. А. Куприянов, 1950), при этом на долю осколочных ранений приходилось 62% и на долю пулевых — 37,9%. Во время военных действий во Вьетнаме [Albrecht M., 1970] огнестрельные ранения груди составили 9%. Число пулевых и осколочных ранений было практически одинаковым.

Применялись гранаты, мииы, бомбы и ракеты, убойная сила которых существенно возросла. Некоторые ручные гранаты начинялись еще фосфором, картечью. При взрыве противопехотной мины «Claymore» разлеталось большое количество шариков, обладающих высокой первоначальной скоростью и разрушительной силой.

Возросла и разрушительная сила пулевых ранений. Пуля, выпущенная из американской полуавтоматической винтовки М-16, обладая огромной скоростью (около 1000 м/с), вызывала значительные разрушения тканей; масса пули составляла 2,2 г [Albrecht M., 1970].

А. П. Колесов и соавт. (1976) сравнили данные литературы о механизме огнестрельных ранений легких с результатами собственных экспериментальных исследований. Многочисленные ателектазы, кровоизлияния и разрывы тканей легкого, обнаруживаемые при ранениях груди и располагающиеся далеко за пределами раневого канала, возникают как результат воздействия временной пульсирующей полости, которая может быть рентгенологически зафиксирована только при прохождении снаряда через корень легкого. Окончательная структура раневого канала в легком формируется только через несколько суток после ранения. В ней отчетливо можно выделить зону собственно раневого канала, зону первичного травматического некроза и зону молекулярного сотрясения.

А. А. Бочаров в очерке «О радикальной хирургической помощи в войсковом районе при огнестрельных ранениях легких» (1955) провел детальный анализ организации помощи, диагностики, лечебной тактики и отдаленных результатов при проникающих ранениях груди в период Великой Отечественной войны. Мы излагаем основные положения этой работы.

Объем первой врачебной помощи во время войны был значительно расширен. Переливание крови, новокаиновая блокада, остановка кровотечения зажимом, пункции плевральной полости были введены в практику работы полкового медицинского пункта. Полковая медицинская служба стала первым звеном активной врачебной помощи в борьбе с шоком, кровотечением и инфекционными осложнениями.

Медико-санитарные батальоны во время Великой Отечественной войны были хирургическими центрами лечебно-эвакуационной системы. Хирургическая помощь раненым с открытым пневмотораксом возросла с 66—77% в первые годы войны до 92—95% при боевых операциях 1945 г. Большинство раненых (80—82%) во второй половине войны оперированы в первые 8 ч после ранения; число оперированных позже (свыше 18 ч) в 1945 г. составляло лишь 2,4%.

Наряду с приближением хирургической помощи к раненым создавались условия для их госпитализации на необходимый срок в войсковом районе. Система организации помощи при ранениях груди завершалась специализированными госпиталями п специализированными отделениями в госпиталях армейского, фронтового и тылового районов.

Большое место в борьбе с острой легочно-сердечной недостаточностью» и инфекционными осложнениями занимала ранняя активная аспирация из плевральной полости. Настойчиво сохраняемое отрицательное давление в сухой плевральной полости позволило значительно снизить частоту осложнений пиотораксом. Освоение и совершенствование методов лечения огнестрельных ранений груди, в частности профилактическое дренирование плевральной полости после ушивания открытого пневмоторакса, обусловили снижение частоты вторично открывшегося пневмоторакса в 2—6 раз. Постоянная активная аспирация гноя при лечении огнестрельных эмпием плевры дала снижение летальности от осложнения в 2 раза по сравнению с лечением по методу вентильного дренажа.

Анализ причин летальности показывает, что из числа умерших от ранения груди 48,9% погибает вследствие тяжести травмы, шока и кровопотери и 51,1% —от инфекционных осложнений. Из раненых, умерших вследствие тяжести повреждений, шока и кровопотери, 86—96% умирали в первые 15 сут после ранения. Среди умерших от инфекционных осложнений за этот срок было 60% раненых с открытым пневмотораксом и 51% с проникающими ранениями груди без открытого пневмоторакса.

Во время Великой Отечественной войны система противошоковой борьбы была значительно усовершенствована. Это привело к снижению летальности от шока в 2—4 раза, хотя в борьбе с кровотечением лрп ранениях груди больших успехов не было достигнуто. Среди погибших на дивизионном медпункте от проникающих ранений груди кровотечение как причина смерти регистрировалась у 30—50%. Переливание крови производилось с большой осторожностью, причем чаще применялись небольшие количества крови. Рана легкого в подавляющем большинстве случаев не подвергалась ревизии, поэтому всегда имелась опасность возобновления кровотечения после переливания крови, что ограничивало показания к гемотрансфузии.



Предупреждение и лечение инфекционных осложнений являются другой, не менее важной проблемой.

Частота развития инфекционных осложнений в большинстве случаев находится в прямой зависимости от величины гемоторакса. При ранении груди без открытого пневмоторакса число нагноений в случаях большого гемоторакса отмечается в 15 раз чаще по сравнению с ранениями без гемоторакса. Большой гемоторакс при ранениях груди, сопровождающихся открытым пневмотораксом, превращается в пиоторакс в 53% случаев, а при проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса — в 31,8% случаев.

Число умерших от проникающих ранений груди во время Великой Отечественной войны было меньше, чем во время первой мировой войны в З'/г раза. После всех ранений груди было возвращено в строй 80 — 83% военнослужащих, а после проникающих ранений груди 53—64%   [Куприянов П. А., 1950].

Накануне Великой Отечественной войны Н. Н. Бурденко и С. И. Спасокукоцкий высказывались за активизацию хирургической помощи раненым в грудь, однако тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди во время войны оставалась относительно консервативной. Ревизия плевральной полости с вмешательством на поврежденном легком ограничивалась очень строгими показаниями. Основным содержанием хирургической помощи были борьба с шоком и кровопотерей, первичная хирургическая обработка раны грудной стенки, ушивание открытого пневмоторакса, раннее активное дренирование плевральной полости.

Б. В. Петровский на XIX Пироговских чтениях в Перми в связи с этим указывал: «Широкая торакотомия для вмешательства на внутрпгрудных органах, предупреждения и лечения осложнений и последствий травмы груди была применена только в 2,5% случаев. Вместе с тем во второй половине войны некоторые хирурги проводили радикальные вмешательства при ранениях груди. Выполнялась широкая обработка раны, в том числе и костной, иссечение травмированной легочной ткани, удаление осколков снарядов, отломков ребер, излившейся крови, обработка и шов грудной стенки с хорошим дренированием плевральной полости.

Вполне понятно, что это могло быть выполнено опытным хирургом, в хорошем торакальном госпитале и далеко не при всех ранениях. Однако результаты таких радикальных вмешательств отличались в положительную сторону от паллиативной обработки при ранениях груди».

П. А. Куприянов, заключая раздел «Ранения груди» в труде «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг.», писал, что решение вопросов организации лечения раненных в грудь на войне надо искать в расширении объема оперативных вмешательств и дальнейшем совершенствовании методов обезболивания.

Расширение объема оперативных вмешательств у раненых, находящихся в состоянии крайних расстройств дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности П. А. Куприянов ставил в тесную зависимость от возможностей обезболивания. Он писал: «...местное обезболивание... недостаточно для того, чтобы снять явления шока расстройства дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности или хотя бы в такой степени облегчить состояние раненого, чтобы дать хирургу уверенность в возможности проведения широкого оперативного вмешательства, как только это потребуется по ходу операции».

Им уже тогда высказывалось мнение о необходимости сочетания наркоза с управляемым дыханием и использованием препаратов кураре, а также о целесообразности оказания неотложной помощи раненым в грудь в специализированных учреждениях. Опыт подтвердил необходимость направления в эти учреждения всех раненых в грудь в том числе и без открытого пневмоторакса, так как у этой категории пострадавших характер хирургической помощи оказывается не менее сложным.

А. П. Колесов (1974) считает, что при ранениях груди на ранних стадиях лечения многие раненые нуждаются только в «торакальной реанимации». Показания к торакотомии возникают при заведомой бесперспективности консервативной терапии (профузное кровотечение, ранение сердца, разрывы диафрагмы) или, что» бывает значительно чаще, при безуспешности «торакальной реанимации» (неустраненное расстройство дыхания, продолжающееся кровотечение). С увеличением энергии ранящего снаряда возрастает тяжесть повреждений и соответственно увеличивается необходимость в торакотомии.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия