Неотложная «типичная» торакотомия

15 Сентября в 8:40 902 0


В операционную пострадавших обычно доставляют в преднаркозном состоянии и сразу же перекладывают па операционный стол. Положение на столе определяется как тяжестью состояния больного, так и выбранным доступом.

В большинстве случаев оптимальным является положение на спине со слегка приподнятой (небольшой мягкий валик) поврежденной стороной.

Из предлагаемых оперативных доступов наш опыт побуждает настойчиво рекомендовать хирургам общего профиля получивший широкое признание переднебоковой доступ по пятому или четвертому межреберью. Этот разрез открывает хороший доступ к передним и задним отделам легких, к корню легких, сердечной сумке, диафрагме и т. д. До известной степени его можно считать универсальным.

Типичный переднебоковой разрез по четвертому или пятому межреберью начинают от парастернальной линии (у женщин он окаймляет молочную железу) и доводят до заднеподмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию грудинных и реберных порций большой грудной мышцы, отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и тупо расслаивают ее пучки. Выступающий край широчайшей мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи. Затем тупо проходят между широчайшей мышцей с одной стороны и ребрами и межреберными мышцами до заднеподмышечной линии — с другой.

Полностью обнажив таким образом соответствующие ребра, приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. Во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва разрез следует вести ближе к верхнему краю нижележащего ребра. Такая же осмотрительность требуется при подходе к грудине: чтобы не повредить переднюю грудную артерию, разрез заканчивают под контролем пальца.

После вскрытия плевральной полости в рану вводят мощный ранорасширитель. Для меньшей травматизации тканей под бранши его подкладывают увлажненные марлевые салфетки. Пересекать ребра, как правило, не требуется: достаточное разведение браншей расширителя не только позволяет беспрепятственно исследовать легкие, боковую поверхность средостения, диафрагму, но и обеспечивает в большинстве случаев возможность вмешательства на этих органах.

Обычно вскрытие плевральной полости не представляет особых трудностей, однако и на этом начальном этапе операции могут встретиться некоторые осложнения. Когда из-за ригидности реберно-позвоночных сочленений невозможно достаточно широко развести края раны, приходится пересекать (после перевязки сосудов) хрящи соседних ребер.

При случайном повреждении передней грудной артерии возникает сильное кровотечение. В этих случаях, не углубляясь в грудную полость, пальцем прижимают артерию к грудине, а затем двумя лигатурами прошивают и перевязывают оба конца раненого сосуда. Иногда для обеспечения доступа к артерии приходится резецировать небольшой участок реберного хряща или скусить край грудины.

Интенсивное кровотечение сопутствует и ранению межреберной артерии. Чтобы его остановить, также прошивают и перевязывают оба конца сосуда, не захватывая межреберный нерв, иначе впоследствии неминуемо возникает мучительная невралгия. В некоторых случаях лигатуры удается наложить еще до расширения раны грудной стенки.

После вскрытия плевральной полости и разведения краев раны скопившуюся в полости кровь удаляют и используют для реинфузии. Эту кровь нужно до начала обследования вычерпать или отсосать при помощи электрического отсоса.

Манипулировать марлевыми шариками, салфетками нельзя — кровь становится негодной для переливания. Затем внимательно осматривают легкое, средостение, диафрагму. Поврежденное легкое, спадаясь, заметно уменьшается.

Совершая вместе со средостением небольшие колебательные движения, оно раздувается и спадается в процессе дыхания весьма слабо. Для тщательного осмотра легкого его подтягивают, захватывая край зажимом Дюваля. Если легкое фиксировано спайками, оно мало изменяет свою форму и продолжает активно участвовать в дыхании, следуя за экскурсиями грудной клетки. Чтобы обнаружить повреждение такого легкого, приходится разделять плевральные сращения.

Техника обработки раны легкого приведена далее.

Тщательно иссекая отдельные участки или удаляя сегменты и целые доли легкого, хирург должен делать это по возможности экономно, чтобы обеспечить максимальное восстановление дыхательной функции. В отдельных случаях приходится сохранять и тяжело   травмированные   сегменты. Нам случалось успешно провести экономное вмешательство при ранении легочной ткани и долевого бронха   у   лиц   с   бронхоэктатической болезнью.

В заключении манипуляций на легком плевральную полость освобождают от остатков крови и скопившейся жидкости с помощью влажных салфеток или электроотсасывающего аппарата. Линию швов на легком припудривают антибиотиками.

После вмешательства небольшого объема, когда нет оснований опасаться скопления экссудата, ограничиваются введением через второе межреберье одного резинового дренажа, расположенного на протяжении от диафрагмы до купола плевры. Если травма легкого была значительной, а вмешательство сложным, нужно устанавливать два дренажа — во втором и восьмом межреберьях.

Проколов скальпелем кожу над межреберьем, проходят через ткани межреберного промежутка длинным зубчатым зажимом, захватывают дренажную трубку со стороны плевры и выводят наружу. На разрез кожи по обе стороны трубки накладывают швы и дополнительно закрепляют ее, обвязывая концами одной из лигатур.

Участки трубок, находящиеся в плевральной полости, должны иметь несколько боковых отверстий. Это обеспечивает надлежащий отток жидкости. Нижнюю трубку вводят достаточно глубоко (на 10—15 см), в противном случае ее отверстия окажутся прикрытыми диафрагмой и дренаж не выполнит своей функции; верхняя (воздухоотводная) трубка может быть более короткой. Ни одно из боковых отверстий не должно выходить ни наружу, ни в толщу мягких тканей грудной стенки, иначе возникнут подкожная эмфизема и открытый пневмоторакс.



После дренирования плевральной полости послойно ушивают операционную рану. Закрывать ее можно лишь тогда, когда кровотечение надежно остановлено, повреждения легкого ушиты и все участки его хорошо вентилируются.

Раздельно сшить париетальную плевру и межреберные мышцы невозможно. Достаточное сближение ребер обеспечивают перикостальные швы. Для их наложения используют длинную лигатуру на большой круто изогнутой игле, которую проводят по верхнему краю вышележащего ребра в плевральную полость. Затем вколом изнутри протягивают ее через нижележащее межреберье, обходя сосудисто-нервный пучок. Той же нитью делают второй виток на расстоянии 2—3 см от первого, образуя 8-образный шов. Концы нитей берут на держалки. Накладывают два-три таких шва, которые после сближения ребер ретрактором туго затягивают и завязывают.

Для перикостальных швов лучше пользоваться толстым кетгутом (№ 5, 6). Одно время мы применяли нити из полиамидной смолы — так называемую жилку, но выявили ряд недостатков: узлы трудно завязывать, они получаются крупными, а жесткие концы через некоторое время пробуравливают кожу, что ведет к образованию асептических свищей.

После сближения ребер тщательно сшивают кетгутом мышцы. Эти швы обеспечивают надежную герметизацию плевральной полости. Сшив мышцы, сначала накладывают ряд капроновых швов на собственно фасцию, захватывая и мышцу, а затем — на кожу. Покрыв линию швов асептической повязкой из нескольких слоев марли, фиксируют ее клеолом. Круговое бинтование противопоказано: оно ограничивает движения грудной клетки и дыхательные экскурсии легкого.

После окончания операции, еще до перевода больного в палату, нужно добиться максимального расправления легкого. С этой целью поднимают давление в аппарате. Воздух вытесняется из плевральной полости. Дренажная трубка должна быть при этом обязательно присоединена к банке Боброва с небольшим количеством жидкости в ней.

Нет нужды подробно излагать технику частичных резекций легкого или его полного удаления. Эти вопросы широко освещены в монографиях. Сделаем ряд замечаний, которые могут оказаться полезными для хирургов общего профиля, особенно работающих в сельских районных и некрупных городских хирургических стационарах.

При большом разрушении доли легкого для обеспечения гладкого послеоперационного течения следует удалять ее. В таких случаях клиновидное иссечение или сегментарная резекция, сделанные без гарантий радикальности в целях экономии дыхательных ресурсов, безусловно, более опасны, чем лобэктомия. Хирург должен знать, что произвести типичную сегментарную резекцию в ряде случаев более сложно, чем лобэктомию, а на фоне большой кровопотери и тяжелого состояния пострадавшего всякое затягивание операции и реальная возможность ятрогенного операционного кровотечения лишь усугубляют обстановку и могут закончиться летально.

Таким образом, лучше сделать типичную операцию несколько большего объема, не теряя времени на размышления при открытой грудной полости, и обеспечить радикальность резекции, чем пытаться «экономить», оставляя сомнительные участки легкого.

Бесспорно, лучшей методикой при удалении доли или всего легкого является раздельная обработка элементов корня.

Тяжелое состояние пострадавшего и кровотечение создают неблагоприятную ситуацию. Улучшить эти условия помогут следующие рекомендации:
1. Нельзя начинать обработку корня доли (или легкого), если не произведеяв-чпзлное выделение доли (или легкого) из сращений. Если возникает кровотечение при невыделенном из сращений легком, положение становится почти безвыходным. Если же корень выделен со всех сторон, то, обхватив его пальцами левой кисти, хирург моментально останавливает кровотечение и все дальнейшие манипуляции по гемостазу идут под контролем руки хирурга, обхватившей корень; в особенно трудных ситуациях допустимо наложение аппарата УКЛ или УО на весь корень.

2. Обработку сосудов корня доли необходимо начинать с артерии; на каждый из концов сосуда накладывают по две лигатуры, одна из которых обязательно прошивная.

3. Бронх следует пересекать после наложения и прошивания аппаратом УО-40 или УО-60. Бранши надо доводить только до соприкосновения. В противном случае бронх будет раздавлен и возникнет несостоятельность бронхиального шва.

Никто, кроме хирурга-оператора, не должен манипулировать аппаратом УО. После прошивания бронха аппарат следует немедленно снять, потому что качательные движения аппарата надрывают линию шва и приводят к нарушению аэростаза, которое может оказаться незамеченным. При отсутствии аппарата бронх ушивают капроном на атравматических иглах редкими узловыми швами через край (по Суиту). Слишком часто накладывать лигатуры не следует. Для герметизации линии шва можно применять цианакриловый клей.

4. После резекции доли легкого (или всего легкого) необходимо проверить бронхиальную культю на герметичность: в наркозном аппарате повышается давление газа, а в плевральную полость наливают фурацилин. При отсутствии герметизации культи бронха при раздувании оставшихся частей легкого отмечается «пробулькивание» газа. Бронх в таком случае нужно дополнительно ушить.

5. При особенно тяжелом состоянии пострадавшего в целях ускорения операции нельзя производить раздельную обработку элементов корня, прошивая корень аппаратом двукратно (в одном направлении и в противоположном). Может быть, этим же приемом должны пользоваться начинающие хирурги, техника которых находится еще не на должной высоте.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия