Лечение закрытых повреждений сердца и перикарда

15 Сентября в 11:10 941 0


Лечение при ушибе миокарда сходно с лечением коронарной недостаточности или инфаркта миокарда. В зависимости от тяжести состояния 2—3 нед выдерживается постельный режим. Необходимо тщательно следить за туалетом дыхательных путей и достаточной оксигенацией; назначаются седативные и болеутоляющие средства. При сердечной недостаточности рекомендуются препараты дигиталиса и диуретики, а при аритмии — новокаинамид, изоптин и по показаниям — электродефибрилляция. Введение жидкостей внутривенно должно быть строго ограниченным, медленным (не более 40 капель в минуту).

Мы наблюдали 2 больных с ушибами сердца, у которых через несколько дней после травмы были выявлены нарушения ритма. Редкость такого рода травм, особенность клинической картины, проявившейся в развитии стойкой аритмии, и ликвидация ее с помощью электрической деполяризации представляют интерес для хирургов.
Больной Ш., 23 лет, упал на большой скорости с мотоцикла. В участковой больнице диагностирован ушиб груди и перелом левой ключицы. Наложена фиксирующая повязка, выписан на амбулаторное лечение.

Через 9 дней появились одышка и сердцебиение. Больной обратился в больницу по месту жительства и только через 20 дней после травмы был госпитализирован. На ЭКГ выявлено трепетание предсердий. Медикаментозное лечение в течение 3 дней не дало эффекта, и больного направили в областную больницу. При поступлении состояние средней тяжести. После незначительной физической нагрузки возникают одышка и сердцебиение с неприятными ощущениями в области сердца. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 76 в минуту. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. безболезненный.

Печень не увеличена. Периферических отеков нет. На ЭКГ трепетание предсердий с некоординированным проведением импульсов на желудочки в соотношении 4:1 (рис. 26). С учетом стойкого расстройства ритма, неэффективности медикаментозной терапии (панангин, лидокаин, изоптин, индерал) больному под внутривенным наркозом была произведена электрическая деполяризация одиночным несинхронизированным разрядом 5,5 кВ, после чего восстановился синусовый ритм (см. рис. 26).

ЭКГ больного с закрытой травмой сердца до (А) и после (Б) электрической деполяризации
Рис. 26. ЭКГ больного с закрытой травмой сердца до (А) и после (Б) электрической деполяризации

Через 9 дней больной выписан. Осмотрен спустя 2 года — жалоб нет. На ЭКГ патологии не выявлено.
Больной Г., 42 лет, попал в автокатастрофу и в бессознательном состоянии госпитализирован в ближайшую районную больницу с диагнозом ушиба мозга. Проводилась дегидратационная и симптоматическая терапия. Сознание восстановилось на 2-й день. Несмотря на отсутствие очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, состояние пострадавшего оставалось тяжелым: беспокоили боли в области сердца, приступы сердцебиения и одышка.

На 9-й день после травмы больного перевели в нейрохирургическое отделение областной клинической больницы.
При поступлении кожные покровы бледные с землистым оттенком, цианоз губ. Дыхание везикулярное. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 160 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, печень не увеличена. На ЭКГ пароксизмальная тахикардия с ортоградной атриовентрикулярной блокадой в соотношении 2 : 1. Частота сокращений предсердий 332 в минуту, желудочков — 166 в минуту. Ишемия субэпикардиальной зоны. Не исключается повреждение боковой стенки левого желудочка. Диагноз: острая черепно-мозговая травма, ушиб сердца с нарушением ритма.

Назначена противоаритмпческая терапия: капельное внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы, 20 ЕД инсулина, 40 мл 10% раствора хлорида калия, 10 мг обзидана, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 100 мг кокарбоксилазы—1 раз в день, изоптин по 40 мг 3 раза в день, коргормон 1 мл внутримышечно. Через 2 дня боли в области сердца усилились, появились признаки перегрузки левого желудочка. Под внутривенным сомбревиновым наркозом на фоне капельного введения поляризационной смеси произведена электродеполяризация сердца одиночным импульсом 4,5 кВ. Сразу же восстановился синусовый ритм. Прекратилось сердцебиение, исчезли боли в области сердца и одышка. Продолжена терапия противоаритмическими средствами. Выздоровление.

К. И. Мышкин и соавт. (1971) рекомендуют при ушибах сердца у больных пожилого возраста со склонностью к гиперкоагуляции антикоагулянтную терапию.

При разрывах мышечной стенки сердца требуется быстрое вмешательство с целью остановки кровотечения, предупреждения тампонады.

Показаниями к операции являются: 1) гемоперикардит, подтвержденный клинически, рентгенологически или пункцией; 2) тампонада сердца; 3) большой нарастающий гемоторакс.



Решаясь на оперативное вмешательство, целесообразно предварительно прибегнуть к пункции перикарда. Этот сравнительно простой прием нередко в кратчайший срок может разрешить все тактические сомнения. Кроме того, аспирация крови из полости перикарда является и лечебным мероприятием, позволяющим временно уменьшить тампонаду сердца, улучшить кровоток и выиграть время для торакотомии.

Нередко травмы сердца обнаруживаются только во время торакотомии, предпринимаемой по поводу повреждений других органов груди.

Больной 20 лет доставлен через 40 мин после падения с 5-го этажа. •Состояние крайне тяжелое. Сознание затемнено. Пульс с трудом улавливается на сонных артериях. АД не определяется. Дыхание редкое, хриплое, прерывистое. В левой теменной области припухлость, на лице несколько ушибленных ран. Переломы левого плеча, предплечья, голени. Левая половина груди отстает при дыхании, при перкусии определяется тупость от II ребра книзу. Сердце смещено вправо.

Тоны сердца не слышны. Произведена интубация. Из трахеи удалено значительное количество вязкой кровянистой мокроты. Нагнетание крови через правую лучевую артерию и внутривенно. Срочная торакотомия по шестому межреберью. В плевральной полости большое количество крови, которую реинфузировали. Здесь же обнаружены желудок, петли поперечной ободочной и тонкой кишки, сальник, проникшие через разрыв диафрагмы длиной около 20 см. Брюшные органы вправлены. Легкое спавшееся. Имеется продольный разрыв перикарда, в котором плотно ущемлена верхушка сердца. Сердце сокращается медленно и вяло.

Рана перикарда расширена, сердце вправлено; после кратковременного массажа сокращения его стали более мощными. В мышце левого желудочка кровоизлияние размером 3X5 см, эпикард на этом участке осаднен. Наложены редкие швы на перикард. Почти вся нижняя доля легкого темно-красного цвета, уплотнена, с множественными разрывами.

Поврежденным оказался бронх нижней доли. Произведена лобэктомия. Брюшная полость вскрыта продлением разреза по средней линии до пупка. Собрано и реинфузировано 1200 мл крови. Звездчатый разрыв селезенки, идущий через ее ворота, потребовал спленэктомии. Наложены узловые шелковые швы на рану диафрагмы. Плевральная полость дренирована. Операционная рана зашита наглухо. Наложена трахеостома. Послеоперационный период протекал тяжело. Больной пришел в сознание через 6 сут после травмы. Спустя 2 нед произведен остеосинтез костей конечностей. Последовало выздоровление.

Из 15 оперированных контузионные повреждения сердца обнаружены у 4 (умерло 3), разрывы миокарда — у 11 (умерло 5). Разрывы были сквозными у 9 человек. Приведенные данные свидетельствуют о том, что исход при закрытой травме сердца в значительной мере зависит еще и от тяжести сопутствующих повреждений других органов груди. В табл. 12 представлены сведения о сочетанных травмах сердца.

Таблица 12. Сочетанные повреждения сердца
Сочетанные повреждения сердца

Общие сведения об исходах при травме сердца в зависимости от тяжести его повреждений приведены в табл. 13.
У 19 из 63 умерших причиной смерти были тампонада сердца я кровотечение, 9 человек умерли вследствие острой сердечной недостаточности и 35 — от сочетанных повреждений. В сроки до 6 ч умерло в стационаре 35 пострадавших, через 6—12 ч — 15,. позже 24 ч — 13 человек.

Таблица 13. Исходы при травме сердца и перикарда
Исходы при травме сердца и перикарда

Наши клинические наблюдения и экспериментальные исследования позволяют сделать следующее заключение. Закрытые повреждения сердца встречаются довольно часто — по нашим данным, у 7,6% стационарных больных с травмой груди. Патоморфологические исследования выявляют, что тяжелая травма груди сопровождается структурными и метаболическими нарушениями в миокарде даже при отсутствии видимых повреждений сердца. Затруднения в диагностике обусловлены наличием тяжелых сочетанных повреждений других органов и областей тела. Для уточнения диагноза необходимы специальные исследования (рентгенологическое, электрокардиографическое) и пункция перикарда.

При разрывах мышечной стенки, в том числе сквозных, смерть не всегда наступает моментально. Часть больных попадает в стационар и подлежит срочному оперативному вмешательству. При ушибах сердца показано консервативное лечение.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия