Лечение торакоабдоминальных огнестрельных ранений

15 Сентября в 13:30 1744 0


Значительная часть торакоабдоминальных ранений груди являются огнестрельными. А. А. Загалов и соавт. (1972) из 60 торакоабдоминальных ранений в 13 случаях отмечают их огнестрельную природу, а Э. Я. Илья и соавт. (1972) из 36 случаев — в 5. По данным Н. Нурметова (1972), из 34 случаев торакоабдоминального ранения в 4 оно нанесено огнестрельным оружием. Из наших  122 больных    с    проникающими торакоабдоминальными ранениями огнестрельные повреждения отмечены в 12,5%. Как правило, это были пулевые ранения.

При уточнении диагноза следует учитывать направление раневого канала и положение пострадавшего в момент ранения.

Лечение торакоабдоминальных огнестрельных ранений только-оперативное. Хирургический доступ определяется особенностью клинических проявлений, обширностью повреждений и необходимостью остановки кровотечения.

Больная И., 33 лет, доставлена через 1 ч после ранения: выстрелила себе в грудь из пистолета. Состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Справа по среднеключичной линии в третьем межреберье входная рана размером 1x0,8 см; выходное отверстие размером 0,8x0,8 располагается в поясничной области. Пульс 110 в минуту, АД 90/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы в норме. Дыхание везикулярное. Живот умеренно вздут, брюшная стенка напряжена, болезненна во всех отделах. Определяется тупость в отлогих местах брюшной полости.

На рентгенограмме грудной клетки патологии не выявлено.

Эр. 4,1-1012 в 1 л, Нb 120 г/л, гематокрит 38%.

Диагноз: огнестрельное торакоабдоминальное ранение с повреждением паренхиматозных органов живота. Внутрибрюшное кровотечение.

Срочная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. Раневой канал проходит через грудную стенку, перикард, диафрагму, левую долю печени, малый сальник, хвост поджелудочной железы, левую почку. Во всех указанных органах имеются сквозные раны диаметром 0,5 см. Произведено ушивание рапы печени с тампонадой сальником, раны поджелудочной железы и почки. Введены дренажи в полость перикарда, сальниковую сумку и забрюшииное пространство. Общая кровопотеря—2000 мл; реипфузнровано 1200 мл крови из брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без серьезных осложнений. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии выписана через 18 дней после ранения.

В ряде случаев ранение диафрагмы и органов брюшной полости выявляется во время торакотомии, а для ревизии брюшной полости приходится делать лапаротомию после ушивания раны груди.

Больной Р., 23 лет, выстрелил из охотничьего ружья в грудь. Доставлен через 2 ч после ранения в тяжелом состоянии.

Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, пульс 120 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 80/60 мм рт. ст.

Справа на боковой поверхности груди соответственно VI—IX ребрам две округлые раны размером 4x5 см с ожогом кожи в окружности. Из ран выделяются воздух и кровянистая пена. Рентгенологически выявлен гемопневмоторакс со смещением средостения влево.

Диагноз: проникающее огнестрельное ранение правой половины груди с повреждением легкого; гемопневмоторакс.

Под эндотрахеальным наркозом произведена срочная торакотомия и удалены отломки ребер. В плевральной полости 700 мл жидкой крови, которая реинфузирована. Выявлены полное размозжение средней доли, язычкового сегмента и рваная рана размером 4X6 см нижней доли правого легкого. Язычковый сегмент удален, рана нижней доли ушита. Инородные тела (дробь) извлечены. При дальнейшей ревизии плевральной полости обнаружен дефект в диафрагме размером 6x4 см.

После расширения раны диафрагмы выявлена рана выпуклой поверхности печени размером 6X8X8 см, которая ушита с тампонадой сальником. С учетом наличия большого количества крови в брюшной полости и невозможности полноценной ее ревизии путем диафрагмотомии принято решение выполнить срединную лапаротомию. Рана диафрагмы ушита, плевральная полость дренирована и рана груди ушита. Срединная лапаротомпя. В брюшной полости 500 мл крови, других повреждений органов нет. Послойные швы на рану брюшной стенки. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии выписан на 27-й день после операции.

Огнестрельные раны грудного отдела трахеи и крупных бронхов сопровождаются выраженным «газовым синдромом» с напряженным клапанным пневмотораксом, гипертензивной эмфиземой средостения и обширной подкожной эмфиземой.

Обычно «газовый -синдром» не корригируется дренированием плевральной полости я средостения, воздух в большом количестве беспрепятственно поступает через дренажи.

Диагноз уточняют с помощью срочной бронхоскопии.

О. Creach и Ch. W. Pearce (1963) приводят наблюдения огнестрельного ранения грудного отдела трахеи.

Женщина 31 года доставлена через 30 мин после огнестрельного ранения груди с резчайшей одышкой, распространенной подкожной эмфиземой. Входная рана во втором межреберье спереди. Рентгенологически выявлены напряженный пневмоторакс справа и пуля в грудной стенке справа и сзади. Произведена торакотомия из заднебокового доступа, обнаружены большая гематома в верхней доле правого легкого и рана трахеи. Рана трахеи ушита узловыми швами. Плевральная полость дренирована. Послеоперационный период протекал без осложнений. Последовало выздоровление.

До настоящего времени сведения об огнестрельных ранениях «рупных бронхов ограничиваются отдельными казуистическими наблюдениями. Так, И. С. Колесников в 1943 г. успешно ушил •огнестрельную рану верхнедолевого бронха. В 1945 г. P. Sanger описал 2 случая ушивания огнестрельных ран главных бронхов. В первом случае операция произведена в связи с неэффективным дренированием плевральной полости при напряженном клапанном пневмотораксе: в правом главном бронхе найден дефект (2,5 см), который ушит непрерывным шелковым швом. Последовало выздоровление.



Во втором наблюдении через 5 ч после ранения произведена торакотомия и в правом главном бронхе ушита рана (2 см).

Сведения об огнестрельных ранениях грудной аорты имеются в работе Z. Bene и соавт. (1974). Из 28 повреждений грудной аорты в 13 причиной были огнестрельные ранения. Ни у одного пострадавшего авторы не имели возможности выполнить дооперационную аортографию; операционное пособие ограничивалось торакотомией, ушиванием раны аорты и коррекцией повреждений других органов. Только в 1 случае было применено обходное шунтирование.

Огнестрельные ранения сердца и перикарда в мирное время-явление нередкое (табл. 19).

Таблица 19. Частота огнестрельных ранений сердца
Частота огнестрельных ранений сердца

Таким образом, по сводным данным, из 413 пострадавших с проникающими ранениями сердца, доставленных живыми в стационар, у 46 (16%) причиной повреждения сердца было огнестрельное ранение.

В отличие от колото-резаных ран сердца повреждение огнестрельным оружием сопровождается большой зоной молекулярного сотрясения в окружности раны; разрушения миокарда оказываются более обширными, чаще сквозными и обычно сочетаются с повреждением других органов. По статистике A. Asbulu (1974), из 400 ранений сердца 36 были огнестрельными; летальность при колото-резаных проникающих ранениях составила 8 %, а при огнестрельных — 22 %.

Клиническая картина характеризуется массивным кровотечением и тампонадой сердца.

Лечение должно заключаться в максимально ранней торакотомии, ушивании раны сердца. При выраженной тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда с последующей операцией.

В зарубежной литературе до сих пор распространено мнение о возможности консервативного лечения ранений сердца, в том числе и огнестрельных [Naclerio E., 1964; Bickes et al., 1965, и др.]. Согласно этому положению, при ранении сердца в первую очередь производят пункцию перикарда, аспирируют кровь и устраняют тампонаду. Если кровотечение не возобновляется и отмечается улучшение состояния, больного переводят в палату для наблюдения.

Подобная тактика, по нашему мнению, прочна. Во-первых, возможен рецидив кровотечения, а оставшиеся в полости перикарда сгустки могут быть причиной серьезных осложнений.

Больной С, 15 лет, поступил с жалобами на боли в области сердца, частые повышения температуры тела. Три недели назад случайным выстрелом из самодельного пистолета был ранен в грудь. Ранение было слепым, входное отверстие располагалось в шестом межреберье слева по парастернальной линии. В районной больнице была сделана хирургическая обработка раны мягких тканей грудной стенки, удалено инородное тело. В послеоперационном периоде постоянная лихорадка до 38 °С.

При поступлении состояние средней тяжести, температура 37,5 С. Кожа а видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 90/50 мм рт. ст. Границы сердца расширены больше влево, тоны сердца глухие. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: синусовый ритм, распространенное субэндокардиальное расстройство питания. Признаки перикардита.

Анализ мочи без особенностей. Эр. 3,6-1012 в 1 л, НЬ 112 г/л, л. 13,6-109 в 1 л; СОЭ 34 мм/ч.

На рентгенограмме (рис. 32) значительное расширение срединной тени, больше влево, левый купол диафрагмы не дифференцируется. Соответственно правому желудочку видно инородное металлическое тело. При пункции перикарда получена жидкая кровь. Диагноз: слепое огнестрельное ранение сердца с наличием инородного тела в правом желудочке, гемоперикард.

Пуля в стенке правого желудочка.
Рис. 32. Пуля в стенке правого желудочка.

Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакотомия. В полости перикарда 50 мл старой жидкой крови, сердце окутано толстым слоем кровяных свертков — свернувшийся гемоперикард. После освобождения сердца от свертков в стенке правого желудочка найдена пуля, которая удалена. Рана миокарда ушита узловыми швами (супрамид) на атравматичной игле. Наложены редкие швы на перикард. Дренирование полости перикарда и плевральной полости. Послойные швы на рану грудной стенки. Дренажи удалены на 3-й день. В удовлетворительном состоянии выписан на 40-й день после операции.

При огнестрельных ранениях сердца следует иметь в виду повреждения внутренних его структур — клапанов, перегородок, проводящей системы, сухожильных нитей, сосочковых мышц. При этом вовсе не обязательно непосредственное, прямое воздействие ранящего снаряда — молекулярное сотрясение и гидродинамическое взрывное действие крови могут сами по себе приводить к тяжелым контузиопным повреждениям.

Ю. С. Гилевич и соавт. (1977) отмечают, что контузионные повреждения миокарда могут возникнуть и при касательных ранениях перикарда. Гидродинамическое воздействие сопровождается грубыми изменениями в миокарде с последующим развитием рубцовой ткани. В связи с неправильным лечением таких больных на месте контузии и рубцевания развиваются диффузные и мешковидные аневризмы сердца.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия