Лечение острой дыхательной недостаточности

15 Сентября в 8:07 4293 0


Основным условием нормального дыхания является сохранение достаточной проходимости дыхательных путей, поэтому своевременному освобождению их от продуктов секреции и аспирации (слизи, крови, рвотных масс) должно быть уделено первоочередное внимание.

Туалет начальной части воздухоносных путей (носоглотки) обычно не представляет затруднений. Его проводят при помощи катетера и ножного отсоса. При отсутствии таковых его можно сделать и пальцем, обернутым полотенцем или марлей. В случае наступления рвоты следует повернуть голову пострадавшего в сторону и тщательно очистить полость рта. При оказании помощи пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии, нельзя забывать, что полная или частичная обтурация ротоглоточного отдела дыхательных путей нередко возникает в результате западения языка.

Для ликвидации этого опасного состояния необходимо немедленно запрокинуть голову пострадавшего назад (разгибание). В этом случае корень языка отходит от задней стенки глотки. Для более длительного удержания языка в нормальном положении применяют ротоглоточные и носоглоточные воздуховодные трубки, что, однако, не освобождает от необходимости удерживать голову в запрокинутом положении. Можно также запрокинуть голову пациента, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди и открыть его рот.

Значительно более трудной и ответственной задачей в борьбе с обтурационной дыхательной недостаточностью является надежное обеспечение проходимости трахеобронхиального отдела воздухоносных путей. Ведь накапливающиеся в нем продукты аспирации и секреции нагнетаются и в мелкие бронхи, что приводит к ателектазам, прогрессирующему выключению легочной паренхимы из акта дыхания, тяжелым воспалительным осложнениям.

Простейший способ удаления из трахеи и бронхов крови и слизи — отсасывание их катетером, вводимым обычно через носовые ходы. Катетер в трахею вводят в горизонтальном положении больного: под плечи ему подкладывают подушку, голову запрокидывают назад. Вводят катетер через более свободный носовой ход до голосовой щели, затем при вдохе или выдохе быстро продвигают в трахею. О прохождении катетера в трахею свидетельствует появление кашля и осиплости голоса. Катетер продвигают вглубь, чтобы отсосать слизь не только из трахеи, но и из бронхов. Для отсасывания удобны специальные длинные тонкие резиновые катетеры, которые могут быть введены глубоко в бронхи.

Отсасывание производят электроотсосом, водоструйным или ножным портативным отсосом, в крайнем случае при помощи шприца Жане. Катетеры, используемые для отсасывания из трахеи и бронхов, должны быть стерильными. Их надо сохранять в растворе фурацилина или другого антисептика.

Использование этого простого, всем доступного метода нередко затрудняет повышенная вязкость трахеобронхиального секрета. Весьма полезной в таких случаях является ингаляционная аэрозольная терапия. В этих целях успешно используют аэрозольные ингаляторы, вводящие влагу в дыхательные пути в виде тумана с частицами воды по 5 мкм, или специальные распылители. Согревание вдыхаемой увлажненной смеси повышает эффект за счет увеличения содержания паров воды и бронхолитического действия тепла. Введение в состав аэрозолей муколитических агентов или протеолитических ферментов еще больше уменьшает вязкость секрета и облегчает его эвакуацию.

К сожалению, простая катетеризация трахеи далеко не всегда оказывается достаточно эффективной: быстро нарастающие грозные явления кислородного голодания заставляют прибегать к более сложным мероприятиям.

На протяжении многих лет самым надежным среди этих мероприятий считалась трахеостомия. В начале 60-х годов наблюдалось даже своеобразное увлечение этой операцией при лечении торакальных повреждений. Однако в наши дни увлечение начинает сменяться более сдержанным отношением к этой операции. Д. А. Арапов и Ю. В. Исаков (1974), а также другие авторы рекомендуют выполнять ее только при абсолютной необходимости. Это положение закреплено рекомендациями Всесоюзного симпозиума по актуальным вопросам трахеостомии и трахеотомии (Москва, 17-18.06.76).

В настоящее время при лечении острой дыхательной недостаточности (ОДН) трахеотомия не должна рассматриваться как неотложная операция. Лишь в отдельных случаях, например при повреждениях гортани, она может стать таковой и тогда производят рассечение перстневидно-щитовидной связки. В других сложных случаях обычно осуществляют нижнюю трахеостомию с выкраиванием лоскута трахеи по Бьерку. Ее преимущества заключаются в том, что через трахеостомическое отверстие можно быстро удалить продукты секреции и аспирации и этим обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. Дыхание облегчается и тем, что уменьшается «мертвое» пространство между верхними дыхательными путями и легочными альвеолами.

Мы прибегаем к наложению трахеостомы в случаях закрытой травмы груди, сопровождающихся коматозным состоянием, угнетением кашлевого рефлекса, продолжающейся обструкцией дыхательных путей слизью, кровы» и соответственно требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). За такими больными необходимо исключительно внимательное наблюдение. Во избежание серьезных воспалительных осложнений (гнойный трахеобронхит, нередко приводящий к тяжелым нагноительным процессам в легочной паренхиме) нужно строго соблюдать правила асептики и антисептики при уходе за трахеостомой, рационально использовать средства антибактериальной терапии, постоянно увлажнять вдыхаемый через стому воздух и по возможности раньше удалять дыхательную канюлю [Кассиль В. Л., 1964].

За последние годы в качестве альтернативы трахеостомии широкое распространение получила интубация трахеи, в частности продленная (при проведении ИВЛ). Нахождение эндотрахеальной трубки в трахее 2—3 сут не сопровождается значительными изменениями в гортани и сохраняет свои преимущества перед трахеостомией в течение этого срока.

Смену эндотрахеальной трубки необходимо производить через 24 ч. Трахеостомии следуют отдавать предпочтение в тех случаях, когда предполагается ИВЛ длительностью более 2—3 сут, а также при наличии в дыхательных путях значительного количества мокроты.

Даже в тех случаях, когда планируется трахеостомия, мы делаем ее после проведения интубации, так как это значительно облегчает выполнение операции и сопровождается меньшими осложнениями. Для осуществления длительной ИВЛ необходимо использовать респираторы, работающие по объему (типа РО и АНД-2).

Серьезные нарушения проходимости дыхательных путей при тяжелых травмах груди могут возникнуть также на почве сдавления и смещения бронхов и трахеи, вызванных пневмо- или гемотораксом, а также нарушениями целости костного каркаса грудной клетки.

Особенно опасной патологией, при которой чаще других требуется активное вмешательство уже на первом этапе оказания медицинской помощи, является пневмоторакс. При различных его видах необходимы и различные лечебные меры.

При раневом открытом пневмотораксе, связанном со спаданием (ретракцией) легкого, некоторым смещением средостения в здоровую сторону (а иногда и флотированием его), жизненно важное значение приобретает неотложная герметизация грудной полости. С этой целью после обычной обработки кожи рану прикрывают стерильной ватно-марлевой повязкой, поверх которой дополнительно накладывают полиэтиленовую пленку или другую непроницаемую ткань. Эта повязка должна быть надежно фиксирована полосками липкого пластыря или подклеена клеолом и плотно прибинтована широким бинтом. В отдельных случаях перед паложением повязки края раны могут быть сближены 2—3 провизорными кожными швами.

Заметно осложняет оказание неотложной помощи при проникающих ранениях груди клапанный пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух втягивается в пораженную полость, а выдох прегражден закрывающимся клапаном. Это, как правило, очень тяжелая форма повреждения. В таких случаях показано проведение мероприятий, направленных на превращение клапанного пневмоторакса в открытый. Условия для беспрепятственного выхода воздуха из плевральной полости проще всего создаются путем введения в нее иглы, соединенной с резиновой трубкой, благодаря чему внутриплевральное давление снижается до атмосферного.



Удобнее пользоваться при этом короткой иглой с большим просветом (типа Дюфо), закрепленной на грудной стенке при помощи шелковой нити и полоски липкого пластыря. С этой же целью может быть применен клапанный дренаж по Н. Н. Петрову. Для этого на канюлю иглы насаживают короткую резиновую трубку с укрепленным на ней пальцем от резиновой перчатки с небольшим продольным разрезом на конце.

Крайняя необходимость в такого рода «разгрузочных» мероприятиях нередко возникает и при закрытых травмах груди.

Особо опасная ситуация складывается при эмфиземе средостения. Быстрое накопление (чаще в результате разрыва крупного бронха или трахеи) воздуха в клетчатке средостения, а затем шеи, головы и туловища приводит не только к сдавлению и перегибам воздухоносных путей, но и к экстраперикардиальной тампонаде сердца. В этих случаях с целью обеспечения выхода воздуха из средостения приходится прибегать к оперативному вмешательству. Проведя поперечный разрез кожи и фасции над яремной впадиной, нужно тупо, пальцем продвигаясь по задней поверхности грудины, проникнуть по возможности глубже в клетчатку средостения. Положительный результат такого вмешательства не заставляет себя ждать (рис. 10).

Оперативное вмешательство при нарастающей эмфиземе средостения.
Рис. 10. Оперативное вмешательство при нарастающей эмфиземе средостения.

В возникновении тяжелых нарушений дыхания при травмах большое значение имеет боль. Она резко ограничивает экскурсии грудной клетки, лишает больных возможности двигаться, глубоко дышать, эффективно откашливаться. В результате всего этого развивается гипоксия, а затем и ОДН, требующая еще на месте происшествия активных лечебных мероприятий.

Традиционный метод обезболивания при травмах — применение наркотических анальгетиков из группы морфина и его синтетических заменителей в обычных дозах не всегда оказывается достаточным, а использование повышенных доз этих средств сопровождается депрессией дыхания, кашля, сознания. Поэтому в последнее время еще большее признание начали получать некоторые ингаляционные анестетики (закись азота, трихлорэтилен, метоксифлуран), дающие и в субнаркотических концентрациях полноценный обезболивающий эффект без выключения сознания. Для такого субнаркотического обезболивания чаще используется закись азота [Петровский Б. В., Ефуни С. Н., 1967].

Во время оказания помощи на месте происшествия и при транспортировке субнаркотическое обезболивание закисью азота обычно осуществляется портативным наркозным аппаратом АН-8. Оптимальная анальгетическая концентрация закиси азота во вдыхаемой смеси составляет 50%, поэтому ее подают в смеси с равным количеством кислорода. Более высокая концентрация оказывает более выраженное действие, но связана с риском возникновения стадии возбуждения и выключения сознания. Для проведения обезболивания закисью азота в условиях стационара более удобны современные аппараты прерывистого потока (НАПП-60, Автонаркон С-1), которые подают газовую смесь известного состава только на вдохе, что делает процедуру более экономичной.

Стандартным методом борьбы с респираторной недостаточностью издавна считалась ингаляция кислорода. Поскольку имеется гипоксия, представлялось естественным применение кислорода как при оказании первой помощи пострадавшим, так и в клинической практике.

Простейший метод лечебного использования кислорода — подача его через носовой катетер в режиме 6—8 л/мин, что обеспечивает концентрацию его во вдыхаемом воздухе 30—40%. Однако при дыхании больного и через рот (что обычно имеет место) эффективность носового катетера снижается еще больше.

Имеются данные [Гологорский В. А., 1974] о том, что кислородную терапию нельзя считать абсолютно безвредной в связи с нежелательными эффектами: 1) высушиванием слизистых оболочек дыхательных путей, которое не предотвращается при использовании стандартных увлажнителей; 2) токсическим воздействием на легкие ингаляций кислорода высокой концентрации, проводимых в течение 1—2 дней. В связи с этим следует ограничивать концентрацию вдыхаемого кислорода до такой степени, которая необходима для поддержания удовлетворительного парциального давления этого газа в артериальной крови (80—100 мм рт. ст.), но не больше.

Следует учесть также, что при тяжелой дыхательной недостаточности, сопровождающейся значительной гиперкапнией, углекислый газ теряет свою функцию стимулятора дыхательного центра и возбудителем последнего становится гипоксемия, ликвидация которой означает преждевременное прекращение стимуляции дыхательного центра.

Все это приводит к тому, что при невозможности ликвидировать грозные явления кислородного голодания обычными консервативными мерами приходится прибегать (чаще в условиях стационара) к ИВЛ — методу более сложному, но и более эффективному.

Показаниями к использованию ИВЛ при тяжелых травмах груди являются прогрессирующая дыхательная недостаточность в необходимость стабилизации грудной клетки при значительных нарушениях ее каркаса. Нередко оба этих показания к ИВЛ возникают при тяжелых торакальных травмах одновременно. В большинстве случаев она обеспечивает адекватную оксигенацпю и выведение углекислого газа, избавляет больного от значительных энергетических затрат, связанных с дыханием при нестабильной грудной клетке.

ИВЛ проводят обычно с помощью дыхательных и наркозных аппаратов. Присоединение их к дыхательным путям больного, осуществляют с помощью интубационной трубки (после назотрахеальной или оротрахеальной интубации или же через трахеостамическую канюлю).

Для осуществления длительной ИВЛ следует пользоваться респираторами, работающими по объему. Аппараты, работающие по давлению, не обеспечивают достаточного объема вентиляции из-за сниженной податливости легких, возможного восстановления мышечного тонуса, скопления мокроты и возникновения ателектазов.

Эффективность вентиляции проверяют по показаниям газов крови, при этом Ро2 следует удерживать в пределах 80—100 мм рт. ст. путем Регуляции кислородного состава газовой смеси, дыхательного и минутного объема вентиляции, а также давления на вдохе и выдохе. Использования давления обычных величин в дыхательных путях при проведении ИВЛ часто недостаточно для ликвидации гипоксемии при резко выраженной податливости легких. В этой связи получила распространение вентиляция легких с положительным давлением на выдохе и значительным повышением давления на вдохе. Постоянное положительное давление в альвеолах предотвращает спадание их, а также препятствует перемещению жидкости в альвеолы.

Необходимо подчеркнуть, что адекватная ИВЛ требует полной синхронизации дыхательных попыток больного с аппаратом. Она достигается путем гипервентиляции и использования лекарственных средств (релаксанты, препараты седативного действия, анальгетики).

При травмах груди с возникновением парадоксального дыхания вследствие окончатого дефекта грудной стенки проведение ИВЛ не только позволяет корригировать дыхательную недостаточность, но и является средством иммобилизации переломов и прекращения парадоксального дыхания, связанного с резкими перепадами положительно-отрицательного давления в дыхательных путях при спонтанном дыхании (Арапов Д. А., Исаков Ю. В., 1974; Цыбуляк Г. Н., 1975). В этих случаях использование отрицательной фазы давления на выдохе должно быть исключено, так как сопровождается дополнительным движением отломков.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия