Лечебно-профилактические мероприятия при повреждениях груди

15 Сентября в 8:53 870 0


Система основных лечебно-профилактических мероприятий, применяемых после операций по поводу травмы груди, включает: кислородотерапию, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, обезболивание, дренирование плевральной полости в сочетании с активной аспирацией, пункции плевральной полости. Остановимся на каждом из этих мероприятий.

Во время операции в условиях управляемого дыхания (и, следовательно, гипервентиляции) больной получает кислород в количестве, значительно превышающем потребности организма. Если сразу же перевести его на спонтанное дыхание, почти неминуемо возникнет гипоксия. Поэтому первейшей задачей после поступления больного в послеоперационную палату является бесперебойная подача кислорода. Удобно подавать кислород через введенный в носовой ход катетер, присоединенный к централизованной системе. Скорость подачи кислорода составляет 6—8 л/мин. Увлажнение и согревание кислорода достигают, пропуская его через банку Боброва с теплой водой. При отсутствии осложнений подачу кислорода обычно прекращают со 2—3-х суток после операции. Большинство больных к этому времени не испытывают субъективной необходимости в дополнительном кислороде.

Для поддержания свободной проходимости трахеи и бронхов в послеоперационном периоде широко применяются следующие меры:

1. Побуждение больного к раннему, частому и интенсивному откашливанию. При этом хорошо помогают иммобилизация операционной раны рукой медицинской сестры или врача, массаж мышц грудной клетки, поколачивание. Некоторые хирурги [Шулутко М. Л., 1968; Колесников И. С, 1969] советуют применять сеансы дыхания из наркозного аппарата смесью воздуха с кислородом под давлением в 20—30 мм рт. ст. в течение 15—20 мин при большом потоке газовой смеси. Дыхание под давлением способствует полному расправлению легкого, восстановлению его воздушности. Откашливанию также помогают различные средства, разжижающие мокроту (протеолитические ферменты, ингаляции с гидрокарбоиатом натрия, хлорофиллиптом, питье горячего молока с боржомом, прием настоя термопсиса).

2. Внутритрахеальные вливания смесей антибиотиков. Мы рекомендуем такие «заливки» производить без анестезии, что вызывает сильный кашель. Методика катетеризации трахеи довольно проста. Обычно используют резиновый катетер небольшого диаметра. Его проводят в глотку через нижний носовой ход, конец устанавливают над входом в гортань. В положении больного сидя на кровати или полулежа со слегка подвинутой вперед головой при глубоком вдохе катетер быстро продвигают в трахею, о чем свидетельствуют кашель, выхождение из наружного конца воздуха и осиплость голоса. После введения катетера в трахею надо сделать паузу на 1—2 мин, дать больному после откашливания мокроты успокоиться, «отдышаться», а затем с помощью шприца ввести в трахею смесь антибиотиков. Весьма часто интратрахеального вливания такой смеси достаточно для того, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. При повышенной чувствительности к антибиотикам можно использовать раствор фурацилина.

3. Чрескожная катетеризация трахеи или «трахеальная стимуляция» по методу Р. Н. Лебедевой и А. Г. Стецюка, описанная в монографии Б. В. Петровского и соавт. (1966). Наглядное представление о ней дает рис. 14.

Чрескожная катетеризация трахеи [Лебедева Р. Н., Стецюк А. Г., 1965].
Рис. 14. Чрескожная катетеризация трахеи [Лебедева Р. Н., Стецюк А. Г., 1965].

После анестезии 0,5% раствором новокаина кожи, подкожной и претрахеальной клетчатки еще вводят в трахею 2—3 мл теплого 0,5% раствора новокаина. Для пункции трахеи применяют иглы с просветом в 1,5—2 мм. Прокол делают между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи либо между верхними кольцами трахеи. Во избежание ранения задней стенки трахеи игле придают несколько косое направление, соответственно трахеальному просвету. Введя через иглу тонкий полиэтиленовый катетер, иглу извлекают.

Глубину введения катетера следует рассчитать так, чтобы конец находился над бифуркацией трахеи. Катетер фиксируют к коже одним швом. Местное применение средств, разжижающих мокроту, и антибиотиков позволяет эффективно санировать дыхательные пути. Длительное пребывание катетера в трахее (более 5 сут) нежелательно из-за опасности нагноения по ходу пункционного канала. Иногда это осложнение развивается уже к концу 1-х суток с момента катетеризации.

Постоянное пребывание катетера в трахее (или в бронхе) не препятствует разговору, дыханию и приему пищи. Через катетер можно вводить щелочные растворы, антибиотики, протеолитические ферменты, хлорофиллипт и др. Как правило, стимуляцию кашля начинают уже через 1—2 ч после выхода больного из наркоза и проводят 6—8—10 раз в сутки. По мере купирования обструктивного синдрома частоту введений лекарств в трахею уменьшают и делают ночной перерыв на 6—8 ч. Применяют обычно 1—2 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия попеременно с введением 1—2% раствора химопсина или трипсина, которые не только разжижают мокроту, но и оказывают противовоспалительное действие.

4. Лечебная бронхоскопия по строгим показаниям. К ней прибегают, когда другими способами невозможно удалить мокроту из крупных разветвлений бронхиального дерева (рис. 15). Применение ее в повседневной практике достаточно сложно и требует определенных условий.

Ателектаз левого легкого после закрытой травмы груди (а); восстановление аэрации легкого после бронхоскопии (б).
Рис. 15. Ателектаз левого легкого после закрытой травмы груди (а); восстановление аэрации легкого после бронхоскопии (б).

Последовательное и аккуратное выполнение перечисленных мероприятий обычно позволяет поддержать на всем протяжении критического периода хорошую проходимость дыхательных путей. Однако иногда эти способы оказываются неэффективными и появляются опасные признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, поверхностное клокочущее дыхание, учащение пульса.

В таких случаях приходится решаться на трахеостомию.

В первые послеоперационные дни большое значение приобретает снятие потока болевых импульсов из зоны оперативного вмешательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится более ровным, глубоким, безболезненным.

Традиционное использование анальгетиков группы морфина и его заменителей не всегда оправдано и нередко приводит к непредвиденным тяжелым последствиям.

Как показывает опыт нашей клиники, проблема послеоперационного обезболивания практически решена в тех лечебных учреждениях, где используется пролонгированная перидуральная анестезия через катетер, введенный в перидуральное пространство между Thiv и Thv или Thv и Thvi. Этот вид обезболивания относительно безопасен, эффективен и должен являться обязательным компонентом лечения пострадавших. Введение анестетика в перидуральное пространство позволяет купировать явления острой дыхательной недостаточности, связанные с болевым тормозом дыхания, и осуществлять это на протяжении длительного времени.

При этом не только устраняется болевой синдром, но и возрастают экскурсии грудной клетки, улучшается отхождение мокроты. Единственным противопоказанием служит шок (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.). После нормализации артериального давления с помощью инфузионной терапии становится возможным использование этого ценного вида обезболивания.

При общепринятой технике перидуральной анестезии катетер выходит наружу между остистыми отростками позвонков и фиксируется к коже спины или переднебоковой стенке груди полосками лейкопластыря. Лейкопластырь легко отклеивается, что может вызвать смещение катетера. Кроме того, при вынужденном положении больного на спине кожа легко мацерируется и создается опасность инфицирования. Сотрудник нашей клиники И. Е. Ненашев (1976) предложил оригинальную методику фиксации катетера, предупреждающую эти осложнения.



После катетеризации перидурального пространства по общепринятой методике под инфильтрационной анестезией на боковой поверхности груди или живота (соответственно уровню катетеризации), между задней и средней подмышечными линиями вкалывают длинную иглу, проводят ее подкожно точно к месту выхода свободного конца катетера, который вводят в обратном направлении в просвет иглы и выводят на боковую сторону груди, подтягивая до полного погружения под кожу. Оба прокола в коже обрабатывают цианакриловым клеем. На 120 перидуральных блокад с подкожной фиксацией катетера мы не имели осложнений.

Естественно, потребность в проведении перидуральной анестезии возникает не всегда. В ряде случаев, в частности при наличии торакоабдоминальных ранений, весьма эффективным оказался анальгетический наркоз закисью азота с кислородом по Б. В. Петровскому и С. Н. Ефуни (1967). В более легких случаях нельзя исключить и обычных болеутоляющих средств: пантопона, промедола и пр. В качестве болеутоляющих средств мы с успехом применяем внутримышечное введение 2% раствора промедола по 1—2 мл вместе с 2 мл 50% раствора анальгина. Дозировка этих средств должна быть индивидуальной, отвечать принципу, выдвинутому С. А. Рейнбергом (1946): добиваться у раненных в грудь не обездвижения, а только обезболивания.

Большинство хирургов считают, что после любой торакотомии необходимы дренирование плевральной полости и активная аспирация. Активное отсасывание воздуха и жидкости из плевральной полости должно начинаться в операционной и продолжаться в течение 48—72 ч до полного расправления легкого.

Послеоперационное дренирование плевральной полости после торакотомии чаще всего осуществляется путем временного введения дренажных трубок во второй и восьмой межреберные промежутки, подключенных к различного рода аспирационным системам (аппарат Гончарова, установка Титаренко и др.). Широкое применение получили несложные водоструйные отсосы, подключаемые к двухбутылочной системе (рис. 16), позволяющей поддерживать пониженное давление на заданном уровне путем большего или меньшего погружения трубки-регулятора в жидкость.

Постоянная аспирация водоструйным отсосом, подключенным через двухбутылочную систему [Satter P., Dud-zak R., 1971, с изменениями].
Рис. 16. Постоянная аспирация водоструйным отсосом, подключенным через двухбутылочную систему [Satter P., Dud-zak R., 1971, с изменениями].

По мере уменьшения остаточной плевральной полости при дыхательных движениях уменьшаются колебания столба жидкости в трубке, соединенной с дренажем. По этому признаку можно судить о степени расправления легкого. С этой же целью должно проводиться и регулярное рентгенологическое исследование.

Рекомендуемые параметры аспирации варьируют в очень широких пределах — от разрежения (20—40 мм рт. ст.) до 50— 100 мм рт. ст. Вряд ли следует придавать слишком большое значение абсолютному уровню вакуума. Важно, чтобы разрежение было непрерывным, равномерным и длительным. У большинства •оперированных интенсивное отсасывание воздуха и кровянистой жидкости наблюдается только в течение 3—5 ч. Нижний дренаж обычно перестает функционировать уже к концу 1-х суток после-операции. Верхний дренаж, как правило, функционирует еще 1—2 сут, так как свободная полость в куполе грудной клетки почти всегда остается более длительно, чем над диафрагмой.

Описанная система послеоперационного дренирования грудной полости дает возможность следить и за характером аспирируемой жидкости, в первую очередь за наличием в ней крови. Иногда кровопотеря бывает значительной. Если выделяющаяся кровь свертывается, можно думать о неостановленном кровотечении и ставить показания к срочной реторакотомии. Если же аспирируемая кровь не свертывается, кровотечение может быть связано с нарушением коагуляции, тогда показано переливание крови, кровезаменителей.

После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевральные листки продолжают еще продуцировать экссудат, который нужно систематически удалять путем пункции. Это тем более необходимо, что экссудат не всегда оказывается стерильным и имеется угроза возникновения эмпиемы. Плевральные пункции в таких случаях весьма эффективны и легко переносятся при безболезненном выполнении (традиционная лимонная корочка с последующим введением иглы по методу ползучего инфильтрата).

Послеоперационные плевральные пункции выполняют с соблюдением всех правил асептики в стерильных перчатках, которые нужны не для защиты рук врача, а для защиты плевры от рук врача [Спасокукоцкий С. П., 1938].

В этой связи особо важно проведение в послеоперационном периоде мероприятий по профилактике и лечению воспалительных осложнений, связанных с вмешательствами, выполняемыми по поводу травматических повреждений груди. В этом плане в первую очередь нужно рекомендовать антибиотики широкого спектра действия. Хороший терапевтический эффект обеспечивают полусинтетические препараты — метициллин, цепорин. С успехом используются олеандомицин, мицерин, гентамицин (гарамицин), вибрамицин, канамицин и др.

Антибиотики можно применять местно инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также вводить через дренаж в плевральную полость. В профилактике легочных осложнений все более широко применяются ингаляции антибиотиков в виде аэрозолей при помощи специальных аппаратов. В виде аэрозолей используют также протеолитические ферменты и хлорфиллипт, обладающий бактериостатической и бактерицидной активностью в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков. Вдыхание аэрозольной взвеси обеспечивает проникновение препаратов в глубокие отделы легких.

S. Т. Atherton и соавт. (1977) формулируют показания к одновременному назначению двух-трех антибиотиков широкого спектра действия при травме груди: 1) обнаружение грамотрицательных бактерий в аспирируемом из трахеи секрете и рентгенологическая картина ателектаза легкого; 2) наличие двух-трех следующих признаков — ректальная температура 38,5 °С и выше, содержание лейкоцитов в 1 мм более 11000, а концентрация глюкозы не ниже 11,2 ммоль/л; 2) лапаротомия. По данным этих авторов, подъем ректальной температуры, лейкоцитоза и увеличение концентрации сахара в крови предваряли клинические проявления сепсиса на 1—2 дня.

Всякому более или менее продолжительному применению антибиотиков должна предшествовать проверка чувствительности к ним микрофлоры. При длительном применении для предупреждения развития кандидамикоза назначают нистатин или леворин (по 50 000 ЕД 4 раза в сутки). Ввиду того что антибиотикотерапии сопутствуют гиповитаминозы, обусловленные угнетением синтеза витаминов группы В в связи с дисбактериозом, следует компенсировать этот дефицит парентеральным введением витаминов.

Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже незначительные воспалительные явления в области операционной раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осторожно развести на небольшом участке кожу, дренировать подкожную клетчатку резиновой полоской. Хороший результат при воспалении раны можно получить от применения УВЧ, ультрафиолетовых лучей, рентгенотерапии.

Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно отменить через 5 дней, если послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом [Pankey Т. А., 1979].

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия