Лечебная тактика при повреждениях груди. Показания к оперативному вмешательству, организация и условия его выполнения

15 Сентября в 8:29 1122 0


На протяжении ряда лет тактические установки в области грудного травматизма являлись предметом дискуссии. Теперь, учитывая последние достижения торакальной хирургии, этот вопрос можно считать до известной степени решенным. В рекомендациях, разработанных в 1972 г. на Уральской межобластной конференции, эти установки сформулированы в первую очередь применительно к тяжелым повреждениям, составляющим 9—10% всех случаев грудной травмы.

Эти рекомендации четки, убедительны и безусловно должны учитываться при решении вопроса об оперативном вмешательстве у больных с тяжелой травмой груди. Однако в связи с многообразием повреждений, возникающих при этих травмах, и вызываемых ими функциональных нарушений, а также с индивидуальными особенностями пострадавшего необходим в каждом случае особый избирательный подход при выборе метода хирургического лечения. Шаблона здесь быть не может.

В большинстве случаев выбор лечебной тактики основывается на данных осмотра, рентгенологического исследования и результатах плевральных пункций. Если общее состояние пострадавшего удовлетворительное, при ощупывании не обнаружено грубых нарушений (в том числе клапанного механизма) каркаса грудной клетки, но клинически и рентгенологически определяется закрытый пневмоторакс или малый гемоторакс, следует, естественно, выбрать консервативное лечение плевральными пункциями, клапанным дренажем по Н. Н. Петрову, при этом есть все основания надеяться, что эмфизема, связанная со сравнительно незначительными повреждениями легочной ткани, пойдет на убыль, легкое расправится и повреждения легкого заживут.

Подобного же рода мероприятия обычно эффективны и при многих колото-резаных ранениях груди мирного времени, сопровождающихся вяло нарастающим пневмотораксом и малым гемотораксом: обработка и ушивание раны грудной стенки с последующим систематическим пунктированием или клапанным дренированием ведет к выздоровлению. Однако всякий раз отказ от радикального хирургического лечения должен быть обоснованно аргументирован.

Нельзя пройти мимо наиболее типичных тактических ошибок при лечении грудных травм.

Ошибочно при разрывах легкого устанавливать активную аспирацию, когда наблюдается продувание газа под жидкость. У таких пострадавших более выгодно наладить пассивную аспирацию (подводное дренирование); иногда хирург, проявляя нетерпение, слишком рано включает активную аспирацию после подводного дренирования. Разрывы (раны) легкого еще не успели в условиях пассивного дренирования «склеиться», покрыться фибрином, и при включении активной аспирации рана вновь начинает зиять, возникают условия для формирования свища и в конечном счете для развития гнойного плеврита.

Неправильно производить торакотомию путем расширения раны груди (обычно такая «торакотомия» является вредной «микроторакотомией»), через такой разрез нельзя произвести полноценную ревизию и операцию. Следует поступать иначе: независимо от локализации раны выполнить типичную переднебоковую торакотомию, а затем уже по окончании операции хирургически обработать первичную рану.

Когда рентгенологически выявлен гемоторакс, лечение в первую очередь зависит от его величины (малый, средний, большой по Куприянову) и от результатов плевральных пункций, при которых обязательно выполняют пробу Рувилуа—Грегуара: свертывание пунктата свидетельствует о продолжающемся кровотечении, несвертывание — о его прекращении. Продолжающееся кровотечение в полость плевры должно насторожить врача даже при малом гемотораксе. В таких случаях без повторных плевральных пункций обойтись нельзя, а значение контрольного рентгенологического исследования трудно переоценить.

Если кровотечение при динамическом наблюдении продолжается, гемоторакс прогрессирует, показана торакотомия. При отсутствии условий для выполнения этого вмешательства лечение пункциями должно быть особенно настойчивым, так как гемостаз в таком случае возможен только за счет полного и возможно более раннего расправления легкого. Кровь, извлеченная из плевральной полости, должна обязательно использоваться для реинфузии.

Особую ситуацию создает наличие при тяжелых повреждениях груди устойчивого гемоторакса. При этом обычно рентгенологически выявляется массивная тень; отсутствие соответствующих признаков исключает пневмонию, а полная проходимость бронхов, выявляемая при бронхоскопии, убеждает в отсутствии ателектаза; при плевральной пункции удается извлечь лишь небольшое количество светло-желтого экссудата и мелкие кровяные сгустки, соответствующие просвету иглы. Пункция из различных точек дает один и тот же результат. Диагноз свернувшегося гемоторакса становится очевидным, как и бесперспективность любой консервативной терапии (в том числе введение химопсина, химотрипсина, рибонуклеазы).



Показания к торакотомии при тяжелых травмах груди принято разделять на три основные группы:

I. Гемостатические показания:
1) продолжающееся внутриплевральное кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа—Грегуара);
2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;
3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сжатием магистральных кровеносных сосудов;
4) внеперикардиальная тампонада сердца.

Промедление с операцией в таких случаях является нарушением общехирургических правил помощи при кровотечениях.

Операции по гемостатическим показаниям должны проводиться в особо срочном порядке.

II. «Аэростатические» (по определению французских хирургов) показания возникают при безуспешном откачивании пневмоторакса или беспрерывном восстановлении пневмоторакса, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. По этим показаниям также следует оперировать в особо срочном порядке пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождающимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой средостения и развитием экстраперикардиальной тампонады сердца.

III. Дополнительные показания возникают при ранениях или разрывах диафрагмы, прогрессивном ухудшении состояния пострадавших, несмотря на применение консервативных мер. В эту группу включаются и все неясные в диагностическом отношении случаи, в частности, относящиеся к торакоабдоминальным ранениям и закрытым повреждениям органов брюшной полости. Здесь малейшее промедление, выжидание до появления «более явных симптомов» недопустимо, так как появление этих симптомов означает, что в результате повреждения полых органов начал развиваться перитонит или после разрыва селезенки произошло массивное кровоизлияние в брюшную полость, и т. д.

Совершенно очевидно, что даже при одном подозрении на повреждение органов брюшной полости (по нашим наблюдениям они встречаются в 42,9% случаев торакоабдоминальных ранений) показана операция, а не выжидание.

Достижения хирургии позволяют успешно выполнять торакотомии и сохранять жизнь таким пострадавшим, которые по совсем недавним представлениям считались безнадежными.

В силу возникших непредвиденных обстоятельств хирург, даже не практикующий по хирургии груди, должен быть готов к тому, что ему придется срочно выполнить торакотомию. Однако это ни в коей мере не дает права относиться к этой операции как к заурядной.

В учреждениях, обязанных оказывать помощь при травме груди, должны быть:
— достаточно высокий уровень организации хирургической работы, палаты или отделения для больных с травмами груди, а также специальные реанимационные палаты;
— современная аппаратура, инструментарий и медикаменты, необходимые для выполнения операции и ведения послеоперационного периода;
— квалификация хирургов в области торакальной хирургии, гарантирующая преодоление возникающих в ходе операции и после нее трудностей и неожиданностей;
— стабильный, хорошо подготовленный обслуживающий персонал, способный обеспечить надлежащий уход и непрерывное наблюдение в послеоперационном периоде.

Весьма важным условием высокой эффективности работы таких специализированных учреждений является обеспеченность их соответствующими средствами автотранспорта для срочной доставки больных с тяжелыми травмами груди, а также тесная взаимосвязь их со станциями скорой медицинской помощи и центрами санитарной авиации.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия