История хирургического лечения повреждений груди

14 Сентября в 18:52 1414 0


Травмы груди издавна привлекали пристальное внимание врачей. Еще Гиппократ (ок. 460—377 гг. до н. э.) указывал на большую опасность открытого пневмоторакса. Рекомендованная им лечебная тактика в основном была сберегательной: свежие раны не зондировали, а закрывали давящей повязкой из корпии, соблюдая строгие правила бытовой чистоты.

Назначали полный покой, строгую диету, отвары тмина, белого мака, сок граната. При эмпиеме Гиппократ прибегал и к оперативным вмешательствам: «Иногда опухоль обнаруживается в боку и показывает, где нужно рассечь. Если не показывается, обмыть больного горячей водой, взять его за плечи и встряхивать, потом слушать, в каком боку больше зыбление. Определив это, провести разрез на третьем ребре, считая с последнего, до кости; перфорировать ребро трепаном, ...выпустить немного воды, ...наложить корпию из сурового льна, а сверху — мягкую губку. Затем наложить повязку... » .

Выработанные Гиппократом положения удерживались на протяжении ряда столетий. Они нашли отражение и в трудах знаменитых ученых Древнего Рима — Корнелия Цельса (30-е годы до н. э.) и Галена (130—210 гг. н. э.). В их трудах описывается клиника ранений груди: прохождение воздуха через рану, одышка, выделение пенистой крови и пр.

Амбруаз Паре (1509—1590) уточнил ряд симптомов и осложнений грудных повреждений, в частности впервые описал подкожную эмфизему как признак нарушения целости легкого. К этому времени получил достаточно широкое распространение новый вид оружия — огнестрельное, что привело к новым наблюдениям и практическим предложениям. Достаточно четко определялись различия между непроникающими и проникающими ранениями грудной клетки.

В России ранения груди впервые подробно описаны в книге А. Рихтера «Рукодеятельные врачебные науки» (1800). Более широко вопрос освещен также в первом отечественном учебнике по хирургии «Руководство к преподаванию хирургии», изданном в 1807 г. И. Ф. Бушем. Оно переиздавалось 5 раз и на протяжении почти всей первой половины XIX столетия служило основным пособием по хирургии для ряда поколений студентов и врачей. В руководстве указывается смертельная опасность ранений межреберных артерий. Раны разделены на «скрытые» (непроникающие) и «явственные» (проникающие). При описании пневмоторакса отмечено ведущее значение размеров раны груди, а двусторонний пневмоторакс со спаданием обоих легких отнесен к смертельным повреждениям.

Выдающуюся роль в изучении вопроса о повреждениях груди сыграл Н. И. Пирогов. Вопросы грудной травмы он рассматривал с учетом данных хирургической и патологической анатомии, экспериментальной физиологии. Изучая распилы замороженных трупов, используя метод анатомической скульптуры, он выявил не только топографо-анатомические особенности грудной клетки, но и различные изменения положения сердца, легких, диафрагмы, печени и других полостных органов. Выпиливая небольшие куски ребер у собак, обнажая участки париетальной плевры, Н. И.

Пирогов установил факт тесного прилегания и скольжения плевральных листков, быстрого спадания легкого при малейшем нарушении целости париетальной плевры. Вызывая экспериментально у лошадей двусторонний пневмоторакс, Н. И. Пирогов установил причины их быстрой гибели. Он выработал конкретные, весьма близкие к современным понятия о различных видах пневмоторакса и раневой эмфиземы. Им отмечены особенности компенсаторных механизмов при проникающих ранениях груди, а также четко разграничены признаки, определяющие источник кровотечения, прослежена судьба излившейся в плевральную полость крови и т. д. Большое значение придавал Н. И. Пирогов своевременной диагностике повреждений грудной клетки. Он широко пользовался наружным осмотром раны, перкуссией, аускультацией, настойчиво советовал прибегать для выявления открытого пневмоторакса к «свечной пробе» — определять его наличие по колебаниям пламени свечи, поставленной вблизи раны.

В «Началах общей военно-полевой хирургии» (1866) Н. И. Пирогов весьма подробно характеризует клинику ранений груди. Подразделяя их на девять видов, или разрядов, он скрупулезно разбирает возможности рационального использования тех или других лечебных мероприятий в каждом из них, учитывая при этом и индивидуальные особенности повреждения. Подчеркивая важную роль в лечении всех ран груди спокойствия тела и духа, Н. И. Пирогов отмечал, что нередко успех зависел от того, что это лечение было «...не столько энергическое, а приближалось к выжидательному...».



В качестве основного метода лечения переломов ребер Н. И. Пирогов настойчиво рекомендовал неподвижную повязку (гипсовую или крахмальную). Довольно широко применялись наркотики, эрготин при кровохарканье и другие лекарственные средства. Подобная тактика определялась уровнем знаний и техническими возможностями того времени. Более 60% раненных в грудь без всякой операции погибали от сепсиса, а расширение объема хирургического вмешательства оказалось еще более опасным. Методы асептики и антисептики еще не были известны.

Поиски эффективных мер борьбы с раневой инфекцией привлекали внимание Н. И. Пирогова во все периоды его деятельности. Еще до открытия бактериальной природы гнойно-септических осложнений он добивался изоляции больных с рожистыми заболеваниями и с гангреной, выделял для их обслуживания специальный персонал, инструменты, перевязочный материал. При операциях и перевязках широко пользовался спиртом, растворами хлорной извести, нитрата серебра, перувианским бальзамом, настойкой йода, креозотом. Однако до основополагающих работ Л. Пастера и Д. Листера этот вопрос окончательного решения не получил.

К концу XIX столетия был преодолен страх перед почти неизбежным бактериальным заражением операционных ран, открылись возможности более безопасного выполнения и внутригрудных операций.

Долгое время активность хирургов сдерживало неумение компенсировать расстройства, связанные с операционным пневмотораксом. Тяжелые расстройства, возникающие при быстром поступлении в плевральную полость воздуха и спадании легкого, побуждали к принципиальному отказу от оперативных вмешательств. Прибегать к ним решались только в исключительных случаях. Для борьбы со спаданием легкого предлагали подтягивать его к ране, подшивать к париетальной плевре, вводить растворы формалина или настойку йода с целью вызвать образование спаек между плевральными листками.

Пытались решить эту проблему и другим путем. Еще в 1896 г. Т. Tuffer и J. Gallion в экспериментах доказали, что можно предупредить спадание легких раздуванием их через введенную в трахею трубку. Используя эту идею, L. Brauer сконструировал в 1904 г. камеру с повышенным давлением для операций на легких.

Несколько раньше F. Sauerbruch предложил оперировать в камерах с разреженным воздухом. Такими камерами впервые начал пользоваться М. Miculic в Бреславской хирургической клинике. Но практического признания, особенно в России, эти камеры не получили.

С накоплением опыта и проведением экспериментов стала ясной возможность относительно безопасного вскрытия плевральной полости при соблюдении обычных предосторожностей.

Среди этих работ особого внимания заслуживает книга известного Варшавского хирурга Ф. Р. Киевского «К учению о резекции легких» (1905).

В те же годы И. И. Грекову удалось уточнить некоторые методы предупреждения опасных функциональных нарушений при операционном пневмотораксе. Сюда относятся медленное введение воздуха в плевральную полость, периодическое приоткрывание отверстия в плевре, дающее, по словам И. И. Грекова, «больному возможность отдышаться и предупреждающее истощение мозговых центров от кислородного голода», последующее наложение глухого шва на рану с обязательным расправлением легкого и т. д.

Совершенно очевидно, что упомянутые исследования и предложения, сделанные в эпоху господства традиционных консервативных установок в вопросах лечения проникающих ранений груди, чрезвычайно медленно внедрялись в практику. Тем не менее с конца прошлого столетия отдельные хирурги стали применять и радикальные вмешательства на легких.

К Международному конгрессу врачей, состоявшемуся в Москве в августе 1897 г., на котором программным вопросом стояла хирургия легких, русская медицина пришла с опытом, не меньшим, чем опыт хирургов многих европейских стран.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия