История хирургического лечения повреждений груди. 1902 - 1934г

14 Сентября в 19:02 965 0


В 1902—1903 гг. появились сообщения отечественных авторов и об успешном хирургическом лечении ранений сердца (П. А. Герцен, В. Н. Розанов, Б. К. Финкелыптейн, Н. И. Шаховский, И. И. Греков и др.).

Более широкому использованию оперативного лечения ранений сердца способствовали появившиеся уже позже (1927) замечательные работы Ю. Ю. Джанелидзе.

В 1905 г. на XXXIV съезде германских хирургов в защиту активной тактики при проникающих ранениях груди выступил К. Garre, проанализировавший данные литературы о консервативном лечении 700 больных с проникающими ранениями груди. На том же съезде Grunnert заявил, что при повреждениях легких активная, но осторожная хирургическая помощь должна получить права гражданства. Это сообщение встретило поддержку на съезде. И хотя в 1911 г. на III Международном съезде хирургов в Брюсселе большинство участников высказались за консервативный метод лечения, съезд признал оперативное вмешательство допустимым. Это уже был большой шаг вперед.

В России активная тактика лечения проникающих ранений груди впервые получила признание в Обуховской больнице. Здесь же на научных совещаниях врачей происходили и первые диспуты. В ряду убежденных поборников активной тактики заметное место принадлежит Л. Г. Стуккею. Еще в декабре 1907 г. в выступлении на VII съезде российских хирургов, а затем в работе «О шве легкого при колото-резаных ранах» он рекомендовал хирургические вмешательства с целью остановки кровотечения и устранения причин поступления, воздуха в плевральную полость.

И хотя первые результаты не были особо обнадеживающими (из 25 оперированных Л. Г. Стуккеем больных 9 умерли, а 6 перенесли тяжелые гнойные осложнения), в защиту активной тактики выступили Г. Ф. Цейдлер, В. В. Лавров, М. М. Магула, В. Д. Соколов и др. Однако большинство хирургов во главе с такими известными учеными, как И. И. Греков и А. А. Кадьян, упорно отстаивали преимущества выжидательной тактики, допуская вмешательство только при появлении угрожающих симптомов — массивного кровотечения при ранении сердца, повреждений диафрагмы, органов брюшной полости.

Позицию сторонников активной тактики наиболее резко сформулировал Г. Ф. Цейдлер. Он говорил, что мероприятия, проводимые хирургом, будут одинаковыми в отношении больного без сознания, без пульса или больного, явившегося на ногах с поверхностной раной грудной клетки, — «все равно у каждого больного надо расширять рану грудной клетки...».

Понятно, что такие «ультрарадикальные» показания не встретили поддержки. К осторожности склоняли и несовершенство тогдашних способов профилактики раневой инфекции, и отсутствие эффективных методов восполнения кровопотери, и гибельный для тяжелобольных хлороформный наркоз.

Ретроспективно следует признать, что защитники активной тактики оказались в меньшинстве не потому, что шли по неправильному пути, а потому, что вступили на правильный путь слишком рано.

Наглядным подтверждением сказанного могут служить опубликованные В. В. Лавровым (1911) данные хирургического отделения Обуховской больницы: из 100 человек, подвергшихся операции по поводу проникающих ранений груди, 33 умерли. По поводу такой высокой летальности В. В. Лавров писал, что со временем с усовершенствованием асептики при большой доступности способов, облегчающих оперирование в грудной полости, результаты активного вмешательства будут, конечно, лучше.

К аналогичным выводам пришел в то время и Н. А. Богораз (1911), изучивший данные литературы, касающиеся повреждения легких: 628 пострадавших лечились консервативно и 151 — оперативно. В первой группе летальность составила 12%, во второй — 30%. Как отмечает автор, операциям подвергались больные, находившиеся в весьма тяжелом состоянии, и те из них, которые выздоровели, увеличили бы число смертельных исходов, в то же время многие из погибших больных, лечившихся консервативно, могли быть спасены при своевременном оперативном вмешательстве.

Дискуссия между сторонниками активной и выжидательной тактики, тогда же названная ими «великим спором», так и не была завершена.



В период первой мировой войны лечение ранений груди, частота которых в русской армии достигала 5,8%, носило традиционно консервативный характер. Раны закрывали глухой повязкой,, больному обеспечивали по возможности полный покой, «наполненную плевру не откачивали, пока держались кровохарканье и красный кровянистый цвет экссудата». При зияющих ранах груди сравнительно редко применяли «воздухоупорный тампон» Волковича и «вентильный дренаж» Крымова. Большинство раненных в грудь погибали или от шока и кровотечения на поле боя, или от осложнений гнойно-воспалительного характера на дальнейших этапах эвакуации. При открытом пневмотораксе летальность достигала 60—80%. Фактически как на фронте, так и в тылу в результате консервативной тактики лечения выздоравливали в основном только относительно легко раненные.

Естественно, что такое положение не могло не тревожить. В 1916 г. на XIV Всероссийском съезде хирургов прозвучали голоса в защиту более активных методов лечения, в первую очередь глухого шва грудной стенки. Основной докладчик, В. А. Левитский, смог сослаться только на 86 случаев ушивания ран при открытом пневмотораксе на 8373 раненых с летальностью 12%. Были в этом плане и серьезные перегибы. Так, опасная и для настоящего времени мысль прозвучала в выступлении В. М. Минца, сказавшего, что торакотомия, как разведочная, так и сопряженная с внутриплевральными манипуляциями на органах грудной полости, ничуть не опаснее и однозначаща чревосечению и что он со спокойной совестью вводит ее в круг своих повседневных операций.

На XV съезде хирургов (1922) А. В. Бритнев убежденно доказывал необходимость ушивания ран грудной клетки при открытом пневмотораксе. С. И. Спасокукоцкий, сообщая об успешно проведенных им 4 операциях на органах грудной полости, призывал хирургов преодолеть преувеличенный страх перед инфекцией и ранимостью плевры и пневмотораксом. На XVI съезде хирургов (1924) С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости максимального освобождения полости плевры от проникшего туда воздуха и крови: плевральная полость должна быть суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим условием профилактики нагноений.

Последующие работы С. И. Спасокукоцкого во многом способствовали прогрессу торакальной хирургии в нашей стране.
Ценность представляют проводимые на протяжении всего этого времени научные исследования общих вопросов торакальной хирургии анатомического, патофизиологического и прикладного плана. В первую очередь это работы В. Н. Шевкуненко и его школы. Особо нужно отметить труды А. В. Мельникова, посвященные изучению кровоснабжения и иннервации легких, вариантов расположения бронхов и сосудов, топографии реберно-диафрагмального синуса и др.

Большое практическое значение приобрели выполненные в эти же годы исследования А. В. Вишневского, А. Ф. Тафта, В. П. Воробьева, Б. И. Лаврентьева и др., посвященные иннервации плевры и органов груди, изучению границ рефлексогенных зон, интерорецепторным отношениям между плеврой и внутренними органами, нервным связям легких с сердцем. Они позволили вплотную подойти к решению наболевших вопросов борьбы с плевропульмональным шоком.

Показательна в этом отношении мысль, высказанная еще в 1924 г. П. А. Герценом о том, что прогресс хирургии заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервного аппарата.

Детально разработанная А. В. Вишневским местная анестезия и предложенная им в 1932 г. закрытая вагосимпатическая блокада стали основой профилактики и лечения плевропульмонального шока.

Значительно расширило возможности хирургии тяжелых повреждений груди внедрение в практику переливания крови. Уместно упомянуть, что А. Н. Филатов является одним из пионеров широкого использования в торакальной хирургии реинфузии крови.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия