История хирургического лечения повреждений груди. 1934 - наши дни

14 Сентября в 19:05 1174 0


В 1934 г. на конференции военно-полевых хирургов СССР было уже принято за правило зашивать раны при открытом пневмотораксе. Заслуга осуществления и широкого применения этой операции в боевых условиях принадлежит М. Н. Ахутину.

Апробированные советскими хирургами в 20—30-е годы методы лечения ранений груди прошли боевую проверку на оз. Хасан, Халхин-Голе и в Финляндии. Планомерное дифференцированное использование их во время Великой Отечественной войны позволило добиться снижения летальности при проникающих ранениях груди по сравнению с предыдущими войнами в 3—4 раза. Следует отметить, что на протяжении войны организация и качество хирургической помощи раненным в грудь с каждым годом улучшались. Арсенал эффективных методов лечения пополнили к концу войны сульфаниламидные препараты, пенициллин. В значительной степени этому способствовало также создание специализированных госпиталей для раненных в грудь.

Богатейший опыт многочисленных коллективов военных хирургов в лечении боевых ранений груди обобщен в 9-м и 10-м томах «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950). В редакторском заключении к этим томам П. А. Куприянов, с удовлетворением отмечая выдающиеся успехи, достигнутые на войне в организации хирургической помощи при грудных ранениях, в порядке критической оценки этих успехов счел нужным подчеркнуть: что: 1) «...проблема лечения этих ранений не может еще считаться вполне решенной; 2) ...не может считаться правильным и оптимистический взгляд на дальнейшую судьбу раненых, считающихся выздоравливающими»; 3) ...решение этой проблемы необходимо искать в расширении объема оперативных вмешательств, вплоть до применения торакотомий в условиях работы войскового района, дальнейшем совершенствовании методов обезболивания... повышении квалификации хирургов».

Не подлежит сомнению, что такого рода выводы в первую очередь обусловлены тем обстоятельством, что, несмотря на значительное снижение общей летальности при проникающих повреждениях груди, уменьшение наполовину частоты гнойно-воспалительных осложнений, их количество, в частности наиболее тяжелых острых и хронических эмпием, оказалось все-таки весьма значительным— у половины умерших от ранений груди; у 43,1% острые эмпиемы принимали хроническое течение; достигнуть полного выздоровления удалось только у 66,1%  таких раненых.

Интерес представляют данные об опыте локальных войн в Южном Вьетнаме. Проникающие ранения груди отмечались там почти у 9% раненых. По данным М. Albrecht (1970), охватывающим 475 наблюдений, в 78% случаев произведено срочное дренирование, в 10% —повторные пункции и в 18% —срочные торакотомии. В другой группе из 626 раненых торакотомия выполнена у 67 (10%). J. E. Oglesby (1971) указывает, что из 624 раненых, которым производилось дренирование, 104 (16%) потребовалась торакотомия.

Богатейший опыт лечения тяжелых ранений груди, накопленный в годы войны, стал не только надежным ориентиром в повседневной работе мирного времени, но и стимулом к дальнейшей углубленной разработке сложных вопросов грудного травматизма. Это проявилось уже на первой послевоенной Всесоюзной конференции по грудной хирургии  (Москва,  14—21 мая 1947 г.).

Наряду с сообщениями о хирургическом лечении осложнений проникающих ранений груди (Б. Э. Линберг, Б. К. Осипов, А. И. Миронов, Н. И. Махова и др.) были представлены исследования и анатомо-физиологического плана (Б. В. Огнев, М. Ф. Иваницкий, Г. А. Рихтер, Д. П. Федорович, М. А. Барон и др.). В большинстве докладов целесообразность внутриплевральных оперативных вмешательств получила признание. Становится уже правилом использование в профилактических и лечебных целях сульфаниламидных препаратов и пенициллина. Наряду с вопросами совершенствования местной анестезии была поставлена задача освоения интратрахеального наркоза   (А.  Н. Бакулев).

Одно из первых обсуждений вопроса о повреждениях груди, характерных для мирного времени, состоялось в 1953 г. на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области. Н. В. Хорошко представила данные Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 2 за 1948— 1952 гг. о лечении проникающих ранений груди. В ее докладе была подчеркнута необходимость хирургической обработки каждой раны грудной клетки. Такая тактика обеспечила снижение летальности и позволила уменьшить число последующих осложнений.

К 1955 г. мы подытожили итоги лечения 356 раненных в грудь. О заметном улучшении результатов оперативного лечения проникающих ранений груди говорил и Б. К. Осипов в докладе на Международном конгрессе в Риме (1963).

На состоявшейся в мае 1964 г. сессии НИИ им. Н. В. Склифосовского, посвященной травме грудной клетки и органов грудной полости, в 40 докладах были всесторонне рассмотрены почти все основные вопросы хирургии проникающих и закрытых повреждений груди. И. С. Жоров назвал эту сессию первым общесоюзным форумом по травме груди.

Действительно, на ней сложная проблема грудной травмы окончательно получила признание как единый, самостоятельный раздел торакальной хирургии. Это признание наглядно проявилось через 2 года и на IV Йленуме правления Всероссийского общества хирургов в Краснодаре, где вопрос о травмах груди и их хирургическом лечении был включен в повестку дня. В программном докладе В. И. Стручков указал на необходимость снижения частоты торакотомий, особенно при закрытой травме груди, в связи с успешным развитием реаниматологии и совершенствованием менее травматичных хирургических методов лечения.

За последние годы в нашей стране достигнуты большие успехи в деле оказания хирургической помощи при повреждениях груди. Разительные успехи анестезиологии и реаниматологии, новые средства топической диагностики, усовершенствованные инструментарий, аппаратура, в том числе дыхательная, привели к тому, что операции при торакальных повреждениях перестали быть привилегией только крупных клиник и институтов. В связи с этим возникла необходимость более широкого обсуждения повреждений груди, что было сделано на Уральской межобластной конференции хирургов в 1972 г. в Перми.

Если проникающие ранения груди привлекали пристальное внимание врачей на протяжении многих веков, то действительный интерес к тяжелым закрытым повреждениям груди пробудился сравнительно недавно.

Сведения о закрытых травмах груди имеются в трудах величайшего врача средневековья Авиценны (980—1037). В его «Каноне врачебной науки» довольно подробно освещены вопросы диагностики и лечения переломов ребер. При этом можно отметить даже проявленный здесь определенный радикализм.

До первой половины прошлого века практические интересы в области закрытой травмы груди ограничивались более легкими формами повреждений, в первую очередь переломами костей грудной клетки. Лечение тяжелых травм, связанных с нарушением целости внутригрудных органов, считалось бесперспективным.  в связи с этим несомненный интерес имеет работа L. Gosselin разрывах легких, представленная им в 1846 году в Парижское хирургическое общество.

В настоящее время она является библиографической редкостью. Вследствие этого в ряде трудов, посвященных закрытой травме груди, традиционные ссылки на L. Gosselin делаются без знакомства с подлинными высказываниями ученого.

Поэтому допускаются неточности. Подробные сведения о L. Gosselin и его работах можно найти в нашей книге «Закрытая травма груди мирного времени» (М.: Медицина, 1969).

Несмотря на сравнительно небольшие размеры работы (38 страниц), в ней сложная проблема закрытых повреждений внутренних органов впервые получила научное освещение. Основной раздел посвящен анализу собственных наблюдений разрыва легких при закрытых травмах груди и выяснению механизма их образования. L. Gosselin подчеркивает, что повреждение легких может наблюдаться не только при проникающих ранениях груди или внедрении в легкое отломков сломанного ребра, но и при целости грудной стенки и ее костной основы.

Значительную роль в механизме разрывов легких при закрытых травмах груди L. Gosselin отводит закрытию голосовой щели, возникающему в результате рефлекторного сокращения мышц гортани и сближения голосовых связок.

Создающееся таким образом при внезапной травме груди механическое препятствие для выхода воздуха из легких и является той «точкой опоры», которая необходима для возникновения разрыва легкого. Легкое превращается в более плотное, неспадающееся образование, лишенное возможности сжаться или уклониться от падающего на него удара; оно должно выдержать этот удар полностью, причем малоустойчивая ткань его в ряде случаев разрывается.

Однако L. Gosselin не считал закрытие голосовой щели единственной причиной разрыва легких. Он оценивал механизм этих разрывов значительно шире и глубже.

Появление трудов L. Gosselin знаменовало не только начало научной разработки проблемы закрытой травмы внутригрудных органов, но до некоторой степени указывало и на пробуждение у хирургов интереса к этому вопросу.
Большой интерес представляют относящиеся к 1865 г. труды Н. И. Пирогова о закрытых травмах груди. В разделе «Раны груди» своего известного произведения «Начала военно-полевой хирургии» он писал:
«..Я ставлю контузию груди почти наравне с проникающими ранами груди... Кроме тех на месте убивающих контузий большими огнестрельными снарядами, после которых вместо грудной полости находишь один мешок кожи со стертыми в одну массу ребрами, мышцами, кровью и легкими, встречаются нередко и другие опасные, хотя и не так скоро убивающие, ушибы груди картечью, осколком, прикладом и т. п. Раненый тотчас же после такого ушиба харкает кровью, трудно дышит, бледнеет и падает в обморок; потом кровохарканье перестает, больной оправляется немного и, когда его приводят на перевязочное место. Дезмвсякого наружного повреждения, то им мало занимаются; он поступает в

Госпиталь под фирмою contusio pectoris, а потом слышишь, как удивляются $ому, что он неожиданно умер от такого незначительного повреждения. Если за множеством других занятий вскрытия не делают, то такой случай скоро забывают...

Но если он повторится и вскрытие будет сделано, то найдут одну долю легкого пораженною апоплексией и инфарктами.

Когда больной после контузии груди остается долго в живых, то обыкновенно образуется местное скрытое опеченение легкого с весьма неясно выраженными признаками раздражения... Повторять часто исследования груди нет времени.

Между тем силы больного ослабевают... Больной умирает при припадках истощения и пиемии. Вскрытие не всякому откроет главное гнездо болезни, если причиной смерти была пиемия. Тогда находят несколько дольчатых опеченений в легком и не обращают внимания на одно, главное из них — обыкновенно уже размягшее. Но оно тут есть, — и именно на месте разрыва легкого... Если же больной умер от септицемии, то действительно трудно будет найти это гнездо болезни, и первичные и вторичные опеченения будут найдены гангренисцированными, наружные части также омертвевшими, мышцы разрушенными, ребра обнаженными, а может быть, и надломанными...».
Вот. что значит «contusio pectoris» — заканчивает свои рассуждения Н. И. Пирогов.

Это описание — прекрасный образец глубины мысли. В немногих словах здесь не только ярко отмечена угроза для жизни и здоровья, которую таит в себе закрытая травма груди, но и четко выделены основные виды тупых повреждений легких (кровоподтеки, кровоизлияния, разрывы) и возникающие в легочной ткани изменения вторичного порядка.



Последовательно начали появляться труды, посвященные углубленной разработке патологоанатомических данных.

Среди них особого внимания заслуживают исследование (1882) М. Litten о контузионных повреждениях легких и плевры. М. Litten дал первое систематическое и подробное изложение макроскопических и гистологических данных при этом виде повреждений. На основании морфологических исследований он доказал правомерность предложенного им термина «контузионные пневмонии». Последняя работа М. Litten на эту тему вышла в 1907 г.

На пороге XX века все разрозненные сведения о закрытых повреждениях груди были обобщены в многотомных коллективных трудах по частной хирургии, которые стали подлинными настольными руководствами для хирургов: «Traite de Chirurgie clinique et operatoire» (A de Dentu et P. Delbet, 1889), «Руководство практической хирургии» (E. Bergmann, P. Bruns, J. Miculicz, русский перевод, 1902), «Русская хирургия (под ред. П. И. Дьяконова, Л. Л. Левшина, В. Н. Разумовского и М. С. Субботина, 1902). В первом из этих руководств раздел о хирургических заболеваниях груди написан Soulijoux, который придерживался очень близкого к современной классификации подразделения закрытых травм на простые, или поверхностные, и глубокие, сопровождающиеся повреждениями легких, сердца или крупных сосудов.

В «Русскую хирургию» вошла работа Н. А. Щеголева «Повреждения и хирургические болезни грудной клетки, окололегочного мешка и легких».

К этому же периоду относится экспериментальная работа F. Kulbs «Lunge und Trauma» (1909), приведенные в которой данные об изменениях в легких при закрытой травме груди сохраняют свое значение и в настоящее время. Тогда же внимание исследователей начали привлекать и патофизиологические явления, связанные с закрытой травмой груди.

Пытаясь выявить причины тяжелых явлений при так называемом сотрясении груди, Meola поставил ряд опытов, результаты которых опубликовал с 1879 г. с заключением, что при сотрясении грудной клетки имеют место раздражения блуждающего нерва и паралич симпатического нерва.

В конце XIX века описывается сдавление груди [Henter, 1874; Perthes G., 1898; Braun H., 1899, и др.], механизм которого объясняется с позиций, близких к современным. Для выяснения механизма разрыва диафрагмы Н. Iselin в 1907 г. проделывает оригинальные опыты.

Большим достоинством всех указанных работ является то, что закрытые травмы груди начинают трактовать как самостоятельную группу повреждений.

Приведенные в перечисленных нами трудах фактические данные и концепции, относящиеся к закрытой травме груди, некоторое время были незыблемой догмой. Видимо, с этим связано определенное снижение интереса исследователей к разработке этой темы, которое наблюдалось в первые два-три десятилетия XX века. Кроме опубликованной в 1907 г. статьи A. Schwartz и P. Dreyfus «Les ruptures du poumon sans fractures de cote», уже упомянутой работы F. Kulbs (1909) и кратко, но четко написанного раздела во 2-м томе «Частной хирургии» П. И. Тихова (1916), до конца первой мировой войны ничего особо примечательного по вопросу о закрытой травме груди в печати не появлялось.

Высоко оценивая значение исследований перечисленных авторов, нельзя не отметить ограниченность средств диагностики (не получило еще распространение рентгенологическое исследование), а лечение закрытых повреждений груди фактически немногим отличалось от рекомендованного Н. И. Пироговым, если не считать, что стали применять плевральные пункции при нарастающем пневмо- и гемотораксе. Что касается более широких оперативных вмешательств, то отношение к ним продолжало оставаться практически негативным.

Как известно, в годы первой мировой войны тактические установки в отношении лечения проникающих ранений груди продолжали сохранять консервативно-выжидательную направленность, а боевые закрытые повреждения груди вообще мало привлекали внимание хирургов. Из отечественных авторов, хотя бы бегло описавших такого рода повреждения, можно отметить G. Я. Якобсона (Ранения груди на войне. — Пг., 1923) и А. А. Онокина, использовавшего данные Б. К. Финкелыптейна, собиравшего во время первой мировой войны соответствующий материал для доклада.

В СССР изучение закрытой травмы груди неразрывно связано с начавшейся в 30-е годы успешной разработкой основных вопросов торакальной хирургии (А. В. Вишневский, Ю. Ю. Джанелидзе, С. И. Спасокукоцкий, Б. Э. Линберг и др.).

Наиболее ценными исследованиями того времени являются работы М. Н. Ахутина «Повреждения груди» (1933) и «Закрытые повреждения груди» (в книге «Военно-полевая хирургия», 1941); Т. И. Глинера (1937), основанные на материалах Московского областного института травматологии, ортопедии и протезирования по закрытым травмам груди за 1929—1933 гг. (82 наблюдения); А. В. Габая, изучившего 330 случаев закрытой травмы груди по данным 6-й Советской больницы Запорожья за 1927—1929 гг.; В. Д. Анчелевича (1940), проанализировавшего 78 наблюдений клиники Хабаровского медицинского института, и др. Ценным вкладом в науку явилась защищенная в 1940 г. диссертация С. М. Тиходеева «Закрытые травмы легких в рентгеновском освещении», изданная в виде монографии в 1946 г.

В годы Великой Отечественной войны усилия исследователей сосредоточились на изучении боевых закрытых повреждений груди. В этом плане большую ценность представляет итоговая работа А. О. Берзина «Закрытые повреждения груди», включенная в 10-й том «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (М.: Медгиз, 1950).

В последние годы вопрос о лечении закрытых повреждений груди начал приобретать особый интерес уже во всемирном масштабе. Причинами этого явились: 1) заметный рост частоты грудного травматизма, связанный с бурным развитием техники, высотным строительством, резким увеличением числа автотранспортных средств и скорости их движения; 2) прогрессивно нарастающее увеличение тяжести травм груди, в первую очередь автотранспортных, нередко сочетающихся с повреждениями других областей тела; 3) совершенствование методов реанимации и обезболивания, диагностики и техники оперативных вмешательств на груди, обеспечивших оказание эффективной хирургической помощи пострадавшим, ранее считавшимся безнадежными.

В связи с этим во всех технически развитых странах, в том числе и в рамках ООН, проблема травматизма, в частности торакального, приобрела особую актуальность. В 60-х годах она стала предметом обсуждения на конгрессах и симпозиумах, в частности на 5-м конгрессе Международного общества хирургов в Риме (1963), 62-м конгрессе хирургов Франции (1970), на симпозиуме по травме груди в США (1963), на 5-м конгрессе хирургов ГДР (1964) и др. В СССР закрытая травма груди также обсуждалась в 1964 г. на научной сессии НИИ им. Н. В. Склифосовского, Перми (1972).

Появилась возможность углубленного изучения частных вопросов закрытой травмы груди, в том числе и экспериментальных, с использованием современных методик обследования. Довольно значительное число работ посвящено вопросам патофизиологии и лечению множественных переломов ребер с нарушением каркаса грудной стенки. Сюда относят исследования Д. А. Арапова и К). В. Исакова о синдроме «влажного легкого», о применении длительной искусственной вентиляции объемными респираторами и др.

Серьезные успехи достигнуты в диагностике и лечении закрытых повреждений магистральных дыхательных путей. Они подытожены в монографии Б. В. Петровского, М. И. Перельмана, Н. С. Королевой «Трахеобронхиальная хирургия»  (М.: Медицина, 1978).

Клинико-экспериментальные исследования с использованием достижений биохимии и иммунологии, электронной микроскопии внесли ясность в ряд вопросов патофизиологии и патологии закрытых повреждений сердца [Спасская М. Г., 1972; Schlomka G., 1946], позволили усовершенствовать их распознавание и методы лечения [Моисеев С. Г., Борисенко А. П., 1969; Вагнер Е. А. с соавт., 1975; Шумаков Г. Д., Спасская М. Г., 1976, и др.].

Подробно изучены считавшиеся ранее казуистическими повреждения грудного протока и пищевода, уточнены методы диагностики, хирургическая тактика и лечение осложнений [Угненко Н. М., 1969; Абатуллин И. А., 1970; Георгадзе А. К., 1976; Перельман М. И., Юсупов И. А., 1976; Schoem H. 1968, и др.].

Много внимания уделено диагностике и лечению закрытых повреждений диафрагмы и диафрагмальных грыж [Петровский Б. В. и соавт., 1966; Овнатян К. Т., Завгородний Л. Г., 1967, и др.].

Все больше исследователей занимаются тяжелыми сочетанными повреждениями. Вопрос об этих повреждениях обсуждался на ряде национальных и международных хирургических конгрессов, съездов, конференций и симпозиумов: во Франции (1957), ФРГ (1968), Бельгии (1963), США (1963). В нашей стране проблема сочетанной травмы была программной на I Всероссийском съезде ортопедов-травматологов (Казань, 1970), на IV съезде ортопедов-травматологов УССР (Днепропетровск, 1971), на Уральской межобластной конференции по травме груди (Пермь, 1972), на III Всесоюзном съезде ортопедов-травматологов (Москва, 1975), на юбилейной конференции в НИИ им. Н. В. Склифосовского в ноябре 1977 г.

На III Всесоюзном и III Всероссийском съездах ортопедов-травматологов (Москва, 1975; Ленинград, 1977) была внесена ясность в запутанную терминологию современной травмы (доклад А. В. Каплана и соавт.).

Хирургическая тактика при закрытой травме груди претерпела изменения, сходные с эволюцией тактики при проникающих ранениях груди, но за более короткий период.

Вслед за консерватизмом последовала чрезмерная активность, чтобы уступить место определению четких дифференцированных показаний к консервативному лечению и торакотомии.

Большой поток пострадавших с закрытой травмой груди потребовал и большого числа специалистов, знакомых с диагностикой и лечением этой патологии. Им были адресованы монографии R. M. Hood "Management of thoracic injuries" (USA, 1969), E. Naclerio "Chest Injuries" (New York, 1971), H. Le Brigand "Traumatismes fermes du Thorax" (Paris, 1973), Train Oancea "Traumatismele Toracelur" [Bucuresti, 1975] и др. Нами в 1969 г. была издана монография «Закрытая травма груди мирного времени» (М.: Медицина, 1969), основанная на анализе лечения 1656 стационарных больных с тяжелой закрытой травмой груди.

Придавая большое значение вопросам травмы груди, Б. В. Петровский в 1976 г. выступил на XIX Пироговских чтениях в Перми с докладом «Травма груди в научном наследии Н. И. Пирогова и современное состояние торакальной хирургии».

Научная и практическая разработка сложных вопросов диагностики, лечения и профилактики повреждений груди в нашей стране развивается в благоприятных условиях. Наша общая задача заключается в том, чтобы щедро предоставляемые государством средства были полностью и эффективно использованы для быстрейшего восстановления здоровья и трудоспособности пострадавших с травмами груди.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия