Исходы и отдаленные результаты при закрытой травме груди. Диагностика и лечение

15 Сентября в 14:06 1013 0


Диагностика бывает ошибочной еще и потому, что недооценивается значение плевральных пункций, к которым по существу нет противопоказаний. Пункции плевральной полости с диагностической целью были произведены только у 6,1% больных.

Ошибки в диагностике закрытых травм груди приводят к неправильному выбору метода лечения, особенно при политравмах, представляющих большую угрозу жизни.

Больная К., 23 лет, была придавлена вагонеткой и в тяжелом состоянии доставлена в окружную больницу. Жалобы на боли в животе и правой половине груди, слабость, головокружение, кровохарканье. Клинический диагноз: закрытая травма живота с повреждением органов брюшной полости? Срочная лапаротомия: в брюшной полости большое количество крови; источник кровотечения не обнаружен. Заподозрен разрыв селезенки. Спленэктомия. На препарате повреждения селезенки по выявлено. На следующий день при релапаротомии обнаружен разрыв правой доли печени.

Произведена тампонада раны сальником на ножке. Послеоперационный период осложнился правосторонней пневмонией и гнойным плевритом. Часто возникало кровохарканье, дважды — легочное кровотечение. Производились плевральные пункции справа с удалением геморрагической жидкости. Почти через 2 мес в крайне тяжелом состоянии переведена в областную клиническую больницу с диагнозом: эмпиема плевры справа, сепсис. Дренирована плевральная полость, аспирировано большое количество геморрагической жидкости (такое же содержимое больная откашливала и раньше, почти сразу же после травмы). Состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на комплексное лечение. Через 69 дней после травмы наступила смерть.

При вскрытии обнаружен разрыв диафрагмы справа, через который в правую плевральную полость смещена поврежденная печень. Средняя и нижняя доли правого легкого представляют собой распадающуюся грязно-зеленоватую массу с зияющими бронхами. В просвете главного бронха и трахеи содержатся слизисто-гнойные массы.

В представленном наблюдении допущено несколько грубых диагностических ошибок, приведших к неправильной хирургической тактике и летальному исходу.

Из 116 больных с закрытой травмой сердца она не была выявлена у 80 (69%). Избежать диагностических и лечебно-тактических ошибок при закрытой травме сердца позволяют своевременно произведенные рентгеновское исследование, ЭКГ, пункция перикарда. ЭКГ следует выполнять по возможности рано и делать повторно для контроля за динамикой изменений. В этом плане показательно следующее наблюдение.

Больной Б., 58 лет, на работе получил удар бревном по левой половине груди. Поступил в участковую больницу в удовлетворительном состоянии с жалобами на боли в области сердца. Целенаправленного обследования и лечения не проводилось. Через 8 дней внезаппо наступило резкое ухудшение состояния и больной умер. На вскрытии найден перелом тела грудины, III—V ребер слева по среднеподмышечной линии; значительное кровоизлияние в переднее средостение, в сердечной сорочке 100 мл темной крови, стенка перикарда пропитана кровью, в мышце левого желудочка большая гематома.

Своевременно проведенные рентгенологические и электрокардиографические исследования позволили бы уточнить диагноз и провести необходимое лечение.

Диагностика закрытых разрывов диафрагмы трудна, и до операции они редко выявляются даже при длительном пребывании 'больных в стационаре. Ошибки в диагнозе в значительной степени объясняются сложностью клинической картины и тяжестью течения подобных повреждений. Из 42 больных с разрывом диафрагмы правильный диагноз до операции удалось поставить лишь у 8. Десять пострадавших выписаны из стационара без указаний на разрыв диафрагмы и в последующем оперированы по поводу травматической диафрагмальной грыжи.



Диагностические ошибки при разрывах диафрагмы всегда сопряжены с опасностью для жизни. Довольно часты летальные исходы от острой дыхательной недостаточности, вызванной перемещением органов брюшной полости в грудную, а также ущемлением смещенных органов. В наших наблюдениях у 5 больных причиной эмпиемы плевры было истечение желчи, кишечного и жедудочного содержимого в плевральную полость. У одного больного» оказался некроз ущемленного участка печени, а у другого — некроз перемещенного желудка.

По нашему мнению, при показаниях к операции не оперировано 87 (26,4 %) больных.

Оперативному лечению подверглось 47 (3%) из 562 человек. Торакотомия в связи с разрывом легкого произведена у 31 больного, по поводу разрыва перикарда — у 2, разрыва бронхов — у 2, торакоабдоминальных повреждений — у 9, у 3 больных выполнены диагностические торакотомии. В ходе операции произведены ушивания ран легкого (у 29 больных), бронха (у 2), перикарда (у 2), пульмонэктомия (у 1), лобэктомия (у 4), ушивание раны легкого и лапаротомия в связи с повреждением органов живота (у 9 человек).

Ошибки в лечении закрытой травмы груди допускались на всех этапах: на месте происшествия, при транспортировке и в стационаре. На месте происшествия и во время транспортировки, по данным сопроводительных листов скорой помощи, в 73% случаев (1018 человек) первая помощь не оказана совсем. У 395 (25%) были осложнения: пневмония — у 134 (9,6%), в том числе на стороне повреждения — у 118 и двусторонняя — у 16; серозно-геморрагический плеврит — у 96 (6,8%), в том числе на стороне повреждения -у 83 и двусторонний — у 13, отек легкого — у 96 (6,8%); ателектаз —у 36 (2,5%); гнойный перикардит—74 (0,9%); эмпиема  плевры —у   11  (0,8%);   медиастинит — у 5 (0,3%).

Ошибками при лечении закрытой травмы груди в стационаре были неправильный выбор метода лечения, промедление с операцией при установленном диагнозе, ошибочная тактика при торакоабдоминальных травмах, неправильное дренирование плевральной полости после торакотомии, при повреждениях легких и переломах ребер не устраняли гипоксию, недостаточно удаляли воздух и кровь из плевральной полости. Эти ошибки послужили причиной ряда осложнений как при консервативном, так и при оперативном лечении.

Таким образом, ошибки в лечении послужили причиной плевролегочных осложнений у каждого 4-го пострадавшего с травмой груди, находившегося на стационарном лечении.

Улучшению диагностики, уменьшению частоты диагностических и лечебно-тактических ошибок будут способствовать повышение квалификации врачей, концентрация больных с травмой груди в крупных хирургических учреждениях и дальнейшее совершенствование специализированной помощи.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия