Анатомо-физиологический очерк повреждений груди

14 Сентября в 20:00 788 0


Еще Андрей Везалий (1514—1569) в классическом труде «О строении человеческого тела» писал: «Удивительно мастерство высшего творца вещей, с каким целая грудная клетка сделана ни костной, ни мясистой, но кость посменно чередуется с мускулами... чтобы создалась некоторая полость внутри грудной клетки и грудная клетка обладала бы произвольным движением... И это немало способствует безопасности сердца и легких, так как они наиболее защищены».

Эта характеристика как бы предугадывает наши представления о грудной клетке, ее структурных, функциональных и защитных особенностях.

Мы не будем подробно приводить основные сведения по нормальной и хирургической анатомии груди — они достаточно хорошо известны каждому хирургу. Что касается деталей анатомо-топографического характера, то они с исчерпывающей полнотой излагаются в известных руководствах: «Хирургическая анатомия груди» (под ред. А. Н. Максименкова, 1955), «Хирургическая анатомия средостения» [Елизаровский С. И., Кондратов Г. И., 1961] и «Атлас грудной хирургии» (Т. I под ред. Б. В. Петровского, 1974). Поэтому будут приведены лишь некоторые данные о тех морфологических и функциональных особенностях груди, которые до известной степени обусловливают характер ее повреждений и специфику возникающих патофизиологических нарушений.

Известно, что строение грудной клетки далеко не всегда укладывается в общепринятые рамки. Оно варьирует в пределах двух крайних форм: широкой и короткой (при брахиморфной конституции) и узкой и длинной (при долихоморфной конституции). Каждому из этих двух крайних типов строения присущи определенные особенности. Для первого характерны относительно большая окружность груди, увеличение эпигастрального угла (до 120°); незначительный, приближающийся к горизонтальному наклон ребер и относительно большая ширина межреберных промежутков; меньшие размеры верхней апертуры грудной клетки, сравнительно небольшая глубина яремной вырезки рукоятки грудины и яремной впадины. Второй тип строения отличают меньшая окружность груди (плоская грудь), малый эпигастральный угол (90—100°), более выраженный наклон ребер книзу и сравнительно небольшая ширина межреберных промежутков, больший сагиттальный диаметр верхней апертуры и глубина яремной вырезки.

Перечисленные особенности отдельных типов строения груди могут сами по себе оказывать определенное влияние на характер ее повреждений. Например, увеличение размеров верхней апертуры у лиц с долихоморфной конституцией усиливает возможность ранения нижерасположенных участков трахеи и выступающих из апертуры крупных сосудов, а большие межреберные промежутки облегчают проникновение ранящего оружия в грудную полость и пр.

Говоря об особенностях различных типов строения грудной клетки, нельзя забывать, что каждому из них соответствуют определенные варианты расположения внутригрудных органов и, следовательно, различные возможности повреждения того или иного из них.

Жизненно важные органы грудной полости защищены своеобразным панцирем, состоящим из костно-хрящевой основы, мышечно-фасциального слоя и кожного покрова. Строение и прочность разных частей этого панциря не везде одинаковы. Костнохрящевую основу грудной клетки образуют 12 грудных позвонков, грудина и 12 пар ребер. У 7 верхних ребер (истинных) хрящевые окончания спаяны с грудиной и образуют единое кольцо. Ребра VIII—X (ложные), соединяясь своими хрящевыми окончаниями друг с другом, а затем с хрящом VII ребра, образуют реберную дугу.



Наконец XI и XII ребра с грудиной не соединены. Значительно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки непосредственно связанные с ней ключицы и лопатки.

Основной каркас грудной клетки, сохраняя определенную подвижность, достаточно эластичен. Это свойство особенно выражено в молодом возрасте. По приводимым Н. М. Волковичем наблюдениям Messerer (1880), у молодых субъектов груз даже в 100 кг может отдавить грудную кость почти до позвоночника, не вызвав переломов грудины или ребер. С возрастом эластичность исчезает.

При травмах, особенно закрытых, чаще всего (более чем в 75% случаев) нарушается целость VII—X ребер на участках, расположенных между аксиллярной и лопаточной линией. Это обстоятельство уже давно вполне резонно объясняли тем, что в этой области грудная клетка представляется и наиболее широкой, и выстоящей в стороны [Волкович Н. М., 1928].

В наши дни, когда резко повысилась тяжесть травматических повреждений груди, в частности автодорожных, заметно участились множественные переломы ребер, расположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от него. Некоторые варианты таких переломов можно видеть на рис. 1.

 Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди.
Рис. 1. Варианты переломов ребер при закрытых травмах груди. 1 — на месте приложения силы; 2 — при переднезаднем сдавлении грудной клетки; 3 — при сдавлении сбоку; 4 — при диагональном сдавлении.

Особенно опасны в этом плане множественные переломы ребер («раздавленная грудь», «ecrasement thoraeique» — по терминологии французских авторов), а также створчатые и фрагментарные их переломы, способствующие образованию клапанного пневмоторакса.

Прочность костно-хрящевого каркаса значительно повышают слои как бы распластанных здесь мышц, особенно мощных в задних и частично в боковых областях груди. Сзади такими мышцами в первую очередь являются широчайшие и трапециевидные мышцы, большие и малые ромбовидные мышцы, сбоку —- передние зубчатые и наружные косые мышцы живота, частично — широчайшие мышцы спины, спереди — большая и малая грудные мышцы.

Нужно учесть, что все они структурно и функционально связаны с мышечно-фасциальными образованиями шеи, плечевого пояса и брюшной стенки.

Большая часть мышечных слоев грудной стенки покрыта собственной фасцией груди, которая отличается особой толщиной и плотностью в области грудины, с надкостницей которой тесно спаяна. Переходя далее на боковые отделы грудной клетки, она постепенно истончается. Кожа, покрывающая грудную клетку, отличается особенной плотностью на спине. В околопозвоночной и лопаточной областях она вдвое толще, чем на передней и боковых сторонах груди. Точно так же и подкожная жировая клетчатка более выражена в заднебоковых областях груди, чем спереди.

Указанные морфологические особенности в сочетании с конституционально-типологическими свойствами в каждом случае обусловливают общую толщину грудной стенки. У полных людей она бывает весьма значительной, у худых — очень тонкой, вследствие чего даже неглубокие раны груди у них нередко становятся проникающими.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия