Анатомо-физиологический очерк повреждений груди. Внутрилегочные бронхи

14 Сентября в 20:38 1097 0


Конечным разветвлением бронхов являются бронхиолы. В бронхиолах диаметром 1—1,5 мм хрящевые образования отсутствуют, а на концевых бронхиолах диаметром 0,5 мм появляются выступы из стенок, по виду сходные с альвеолами легочной ткани, которые постепенно переходят в альвеолярные ходы, являющиеся ветвями девятого порядка [Огнев Б. В., 1947]. Здесь складчатость уже исчезает, мерцательный эпителий бронхов постепенно сменяется кубическим, а затем однослойным респираторным, начинают проявляться и основные газообменные функции легких.

Диффузия газов осуществляется в паренхиме легких, поверхность которой достаточно велика (60—120 м2). Диффузная мембрана фактически начинается с дыхательной бронхиолы и включает альвеолярные ходы, альвеолярные мешки и альвеолы. Эти комплексы состоят в среднем из 100 альвеолярных ходов и 2500 альвеол и называются респиронами.

По Ю. Н. Шанину и А. Л. Костюченко (1969), основанием для выделения такой структурной  единицы послужили следующие особенности:
1. Респирон лишен иннервации, так как нервные окончания простираются не дальше дыхательной бронхиолы.
2. Респирон снабжается кровью только из легочной артерии.
3. Эпителиальная выстилка респирона отличается от эпителия трахеобронхиального дерева и обладает рядом специфических свойств.
4. Респироны имеют собственный   объем   воздухоносных пространств (одни альвеолярные ходы занимают более 30% объема легких).
5. Обмен газов над мембраной происходит не вследствие смешивания или вытеснения, а в силу диффузии их из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и мешков.

Внутрилегочные бронхи составляют только часть воздухоносного пути, обеспечивающего бесперебойное поступление воздуха и нормальный газообмен в легких. Путь этот начинается за пределами грудной клетки — в полости носа — и включает носоглотку, гортань, шейный и внутригрудной отделы трахеи и внелегочные участки бронхиального дерева.

Нарушение целости или функциональной стабильности любого из этих отделов при травматических повреждениях усиливает тяжесть поражения. Естественно, в первую очередь это относится к трахее и бронхам.

Трахея расположена в грудной клетке почти по средней линии и проецируется на протяжении от VI—VII шейных до V—VI грудных позвонков. На уровне этих позвонков, приблизительно соответственно второму межреберному промежутку, находится бифуркация трахеи. Форма и расположение главных бронхов неодинаковы: правый короче и шире левого, причем после раздвоения трахеи он отклоняется более вертикально, чем левый, и поэтому в него чаще попадают и глубже застревают инородные тела. Угол расхождения главных бронхов и бифуркации трахеи варьирует. При широкой и короткой грудной клетке он приближается к прямому углу (90°), при узкой, длинной он более острый, причем бифуркация проецируется ниже.

Помимо основных транспортно-вентиляционных функций воздухоносной системы, очень большое значение для целостного организма имеет, если так можно выразиться, ее «санитарно-очистная» деятельность. Она регламентирована самой природой: полная очистка («фильтрация») поступающего в дыхательные пути воздуха, его согревание, увлажнение, оптимальное обеспечение проходимости воздухоносных путей, по возможности полное и непрерывное удаление скапливающейся мокроты, затекающих при травмах и оперативных вмешательствах крови, рвотных масс и т. д.

Этот процесс начинает осуществляться уже в самом начале воздухоносных путей — в полости носа и продолжается на всем протяжении. В носовых ходах и носоглоточном пространстве поступающий извне воздух не только согревается и увлажняется, но и освобождается от посторонних примесей — пыли, мелкодисперсных (нередко вредных для здоровья) химикатов и даже многих бактерий.

На протяжении внутригрудных отделов воздухоносных путей всей этой очистительной работе в значительной степени способствуют и простые рефлекторные реакции (кашель, чиханье, рвота и пр.) и иммунобиологические защитные механизмы, вырабатываемые в самой дыхательной системе, наконец, некоторые структурные особенности этой системы.

Здесь в первую очередь следует сказать о мышечных образованиях в стенках бронхов различного диаметра и о мерцательном эпителии, выстилающем бронхи.

Установлено, что бронхи благодаря наличию мышечных элементов проявляют известную моторную активность как в процессе дыхания, так и в целях «самоочистки», продвижения в вышележащие отделы воздухоносных путей скапливающихся в них жидких выделений (мокрота, слизь и пр.). Что касается мерцательного эпителия, то замечательная защитная роль его проявляется на всем протяжении бронхиального дерева. Неустанно работающие ворсинки цилиндрического эпителия старательно «выметают» все постороннее (в том числе и болезнетворных бактерий) в вышележащие отделы дыхательных путей, затрудняя тем самым возбудителям доступ к конечным образованиям бронхиального дерева.

Огромное практическое значение всего этого анатомо-биологического барьера грудному хирургу особенно понятно. Если представить себе, какая бактериальная загрязненность бывает у людей с кариозными зубами или хроническим воспалением глоточных миндалин, то окажется, что в каждом случае травматического повреждения легких должны бы возникнуть серьезные гнойно-септические осложнения. На самом деле этого нет. Специально проведенные Д. Л. Цирлиной еще в клинике С. И. Спасокукоцкого контрольные исследования показали, что в 40% случаев периферические зоны легких остаются стерильными, а в более глубоких вегетирует главным образом пневмококк, этот постоянный обитатель дыхательных путей, в обычных условиях фактически непатогенный. Этим обстоятельством можно объяснить тот факт, что раны периферических отделов легких обычно хорошо заживают и не инфицируют гемоторакс.

Кровоснабжение легких осуществляется системой легочных и бронхиальных сосудов. По своей функциональной направленности внутриорганные отделы легочных артерий считаются дыхательными, а бронхиальных — питающими, но широко развитая между ними сеть анастомозов дает основание думать, что питание легочной паренхимы обеспечивают оба этих сосуда. При этом нельзя не учитывать и тип разветвлений сосудов: рассыпной или магистральный. Г. А. Рихтер (1947) подчеркивал, что для восстановления васкуляризации ткани легкого в случае тромбоза наиболее выгодным является рассыпной тип. Магистральный тип сосудов чаще встречается у мужчин (чем у женщин), что, по мнению автора, отчасти объясняет значительно большую частоту развития гангрен легкого у лиц мужского пола.

Средостением принято считать пространство между плевральными мешками, отграниченное сзади позвоночником, спереди грудиной и частично реберными хрящами, а снизу диафрагмой. Фронтальной плоскостью, проходящей через корни легких, его принято условно делить на переднее и заднее. Отдельным авторам удавалось установить и наличие фасциальных листков, отделяющих переднее средостение от заднего.

В средостении сосредоточен сложнейший комплекс жизнеобеспечивающих органов и нервно-сосудистых, лимфатических, клеточных образований. Видимо, с учетом их расположения на международных форумах анатомов в Париже (1955), а затем в Нью-Йорке было предложено выделить в средостении четыре отдела: верхний, передний, средний и задний.

К верхнему средостению, заключенному между рукояткой грудины и позвоночником, отнесены трахея, пищевод, грудной проток, часть средостенных лимфатических узлов и крупные сосуды и нервы — дуга аорты с отходящими от нее ветвями, обе плечеголовные вены, верхняя половина верхней полой вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, аортальносердечное сплетение. К переднему средостению, заключенному между телом грудины и перикардом, причислены лимфатические узлы и ветви передних грудных сосудов. К среднему средостению отнесены перикард с заключенными в нем органами, бифуркация трахеи, оба главных бронха, легочный артериальный ствол, легочные вены, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы. Наконец, заднее средостение, ограниченное спереди бифуркацией трахеи и перикардом, с боков — средостенными листками, сзади — IV—XII грудными позвонками, содержит аорту, непарную и полунепарную вены, блуждающие и внутренностные нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы [Лубоцкий Д. Н., 1964].

Органы, расположенные в сравнительно небольшом пространстве средостения, тесно соприкасаются друг с другом, переплетаются, в ряде случаев взаимодействуют. Исключительная сложность этих отношений, особенно выраженная в распределении кровеносных сосудов и нервных волокон средостения, описана в монографии Б. В. Петровского «Хирургия средостения» (М.: Медицина, 1960).

Весьма важная роль в обеспечении физиологических отправлений, а также в формировании повреждений органов средостения принадлежит обильно рассредоточенной в нем рыхлой клетчатке. Детальному изучению ее еще в конце прошлого века была посвящена известная диссертация В. Г. Руднева (1889). Как отметил автор, основная масса рыхлой клетчатки заложена в задних отделах средостения (в среднем и заднем отделах средостения — по новому определению). Здесь она, выполняя промежутки между органами, связуя их, вместе с тем и разделяет эти органы, что способствует легкости смещения аорты, v. azygos, пищевода и трахеи.

Рыхлость клетчатки средостения способствует тому, что медиастинальные эмфиземы и гематомы, возникающие при нарушениях целости расположенных в нем воздухоносных путей и кровеносных сосудов, быстро распространяются на клетчаточные пространства груди и шеи, вызывая опасные смещения и сдавления внутригрудных органов, резко выраженную отечность шеи, лица, туловища и т. д.

Органы средостения достаточно хорошо защищены от травматических воздействий, поэтому повреждения их возникают обычно в результате воздействий повышенной мощности (крупные автотранспортные катастрофы или производственные аварии, падения с большой высоты, огнестрельные двусторонние ранения и пр.) и отличаются большой тяжестью и высокой летальностью. Среди таких повреждений особое значение имеют ранения перикарда и сердца.

Перикардиальный серозный мешок занимает передненижнюю часть средостения. Его лицевая поверхность обращена к грудине и хрящам III—VII ребер, однако непосредственно прилегает она к ним только частично — в области так называемого треугольника безопасности А. Р. Войно-Сяноженцкого (1897). Большую же часть передней поверхности сердечной сумки прикрывают нависающие с обеих сторон передние реберно-медиастинальные синусы плевральных мешков обоих легких.

Передние края легких в значительной степени выполняют соответствующие синусы, поэтому ранения перикарда нередко сочетаются с повреждением этих синусов и их содержимого. Частота таких повреждений в определенной степени зависит и от типовых особенностей сложения пострадавших. Как показали исследования А. Р. Войно-Сяноженцкого и других авторов, у людей с широкой короткой грудной клеткой промежутки между передними краями плевральных синусов бывают относительно большими, а при узкой и длинной грудной клетке могут уменьшаться почти до соприкосновения.

Нижняя поверхность перикардиального мешка прилежит к диафрагме и спаяна с ее сухожильным центром. При переходе кпереди на грудину и VI—VII реберные хрящи перикард образует глубокий карман — recessus anterior inferior. Этот карман никогда полностью не выполняется сердцем, поэтому и считается единственно доступным для относительно безопасных диагностических и лечебных пункций сердечной сорочки.

С боков перикардиальная сумка примыкает к медиастинальным листкам легочной плевры, будучи отделена от них только незначительной прослойкой рыхлой клетчатки. Такое тесное сближение способствует тому, что оба этих образования в ряде случаев повреждаются одновременно. Это, естественно, резко повышает относительную тяжесть повреждения,  создает угрозу жизни.

Нельзя не напомнить, что возникновение критических ситуаций при тяжелых травмах груди нередко бывает связано с факторами на первый взгляд второстепенными, малозначимыми. Одним из таких факторов является уровень раневого хода, соединяющего перикардиальную полость с легочной. Как известно, весьма серьезным осложнением ранений сердца является тампонада. Если раневой ход расположен в нем высоко, то кровь накапливается быстро, сильно сдавленное сердце лишается возможности пульсировать, наступает смерть. Если же повреждение расположено низко, то кровь может стекать в плевральную полость и тогда в полости перикарда давление резко не возрастает, сердце продолжает сокращаться. Таким образом хотя бы на короткое время продлевается возможность выполнения целительного оперативного вмешательства.



Нарушение целости переднего листка перикарда как бы открывает путь ранящему оружию к важнейшим жизнеобеспечивающим органам средостения и в первую очередь к сердцу.

При широкой грудной клетке сердце расположено более горизонтально (см. рис. 1), оно проецируется в виде неправильной формы тупоугольного треугольника, правая граница которого проходит от верхнего края II ребра вниз на расстоянии 1—1,5 см от правой грудинной линии. Левая же граница, начинаясь от первого грудино-реберного сочленения, дугообразноспускается книзу и на уровне четвертого — пятого межреберных промежутков доходит (а иногда и переходит) до левой срединно-ключичной линии — места, где определяется верхушечный толчок сердца.

При долихоморфном типе грудной клетки сердце расположено более вертикально, по форме приближается к капельному, которое характеризуют удлиненная конфигурация, слабо выраженная верхушка, почти равномерно выступающие из-за грудины боковые границы.

В грудной полости сердце располагается по оси, идущей сверху, справа налево и сзади вперед. В нем различают основание,, или корень, и более или менее выраженную верхушку, а также переднюю (грудино-реберную), нижнюю (диафрагмальную) и заднюю (позвоночную) поверхности. Самой большой по площади ж чаще всего подвергающейся травматическим воздействиям является передняя поверхность сердца. Ее образуют (начиная справа) передний участок правого предсердия с правым ушком, прикрывающим конечный отдел верхней полой вены; значительный участок стенки правого желудочка с отходящим от него стволом легочной артерии, прикрывающим начальный отдел восходящей аорты; дальше влево располагается довольно узкая полоса левого желудочка с левым ушком и верхушкой сердца.

Правый и левый желудочки разделяет передняя межжелудочковая борозда, в которой вместе с передней нисходящей артерией лежит большая вена сердца. Эта вена (как и артерия) нередко подвергается ранению при травмах сердца и получила название «хирургической» (Джанелидзе Ю. Ю., 1927). Все это достаточно отчетливо представлено на рис. 5 и 6.

Топография переднего средостения (Лубоцкий Д. Н., 1958).
Рис. 5. Топография переднего средостения (Лубоцкий Д. Н., 1958).
1 — левая общая сонная артерия; 2 — левая яремная вена; 3 — левая подключичная вена; 4 — плечеголовной венозный ствол; 5 — левая подключичная артерия; 6 — левый блуждающий нерв; 7 — легочная артерия; 8 — правое ушко и конец верхней полой вены; 9 — восходящая аорта; 10 — верхняя полая вена; 11 — плечеголовной ствол; 12 — правая подключичная артерия; 13 — правая общая сонная артерия.

Артерии и вены сердца Вид спереди [Кованов В. В., 1978]
Рис. 6. Артерии и вены сердца Вид спереди [Кованов В. В., 1978].
1 — левая подключичная артерия; 2 — левая легочная артерия; 3 — легочный ствол; 4 — огибающая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца; 5 — левая венечная артерия' 6 — верхняя полая вена; 7 — дуга аорты; 8 — плечеголовной ствол; 9 — левая общая сонная артерия.

Определенный интерес для практического хирурга представляет вопрос о сравнительной толщине стенок   полостей сердца. По данным специальных исследований, она заметно разнится. В то время как толщина стенок и правого, и левого предсердий равняется 2—3 мм, толщина стенок правого желудочка в верхней части составляет 5—8 мм,   а толщина стенок левого желудочка достигает 10—11 мм, у основания — даже 12—15 мм. Такие соотношения достаточно убедительно объясняют тот факт, что ранения предсердий обычно проникают в их полости, а ранения желудочков (особенно левого) чаще бывают непроникающими, затрагивающими только мышечный слой.

Возможности сердца как постоянно работающего органа свободно перемещаться в грудной полости ограничены. Этому препятствует снизу плотное прилегание перикардиальной сумки к диафрагме, с боков — к медиастинальным поверхностям легких, сверху же сердце как бы подвешено на достаточно устойчиво закрепленных крупных сосудах, образующих его корень. Этим обстоятельством и следует объяснить те тяжелейшие, нередко смертельные нарушения кровообращения, которые иногда возникают в результате резких перегибов магистральных сосудов средостения, связанных со стремительными поворотами сердца по оси при тяжелых закрытых травмах груди или грубых, неумелых попытках его подтягивания при оперативных вмешательствах.

Как показали изученные нами материалы судебно-медицинской экспертизы, в общем числе закончившихся летально случаев повреждения органов средостения повреждения сердца занимают первое место (44,7% — ранения, 12,5% — закрытые травмы). Показатели частоты повреждения других органов средостения (трахеи, пищевода, грудного протока) значительно ниже. Ранения трахеи были выявлены в 0,7% случаев; (наши данные), а закрытые повреждения — в 2%.

Частота повреждений пищевода соответственно составила 1 и 1,5%; крупных магистральных сосудов средостения — 32,2 и 5,7%. Именно повреждения этих сосудов наряду с повреждениями сердца являются основной причиной быстрых летальных исходов при травмах груди и именно при них требуется максимально ускоренная оперативная помощь.
Главнейшей магистралью, обеспечивающей кровоснабжение всего тела, является аорта.

Первый, восходящий, участок грудной аорты начинается от левого желудочка сердца. Восходящая аорта располагается на передней поверхности сердца между двумя другими магистральными сосудами средостения: справа—верхней полой веной, слева — легочной артерией.

Восходящая аорта, подымаясь кверху, на уровне прикрепления II правого ребра к грудине, поворачивает кзади и влево, образуя дугу аорты, Размеры дуги варьируют: у лиц с брахиморфным типом грудной клетки она длиннее, идет более полого, у лиц с долихоморфным типом грудной клетки она короче, располагается выше (доходит до верхнего края рукоятки грудины), более круто прогибается к месту перехода в нисходящую аорту (уровень второго межреберного промежутка).

Большая часть нисходящей аорты проходит вдоль левой, а ниже — вдоль передней поверхности позвоночника. Здесь от нее отходят межреберные (3—11-я) и бронхиальные артерии, ответвления к пищеводу, перикарду, клетчатке средостения, диафрагме.

На значительном протяжении к нисходящей аорте слева прилежит левая медиастинальная плевра, которая также прикрывает и основание отходящих от дуги аорты крупных сосудов — плечеголовного ствола, левой сонной и левой подключичной артерий. Очень важно, что все эти сосуды хорошо заметны при внутри-плевральных операциях. Их лигирование при травме может быть выполнено с большой быстротой с помощью трансплеврального доступа [Петровский Б. В., 1960].

Такое же практическое значение имеет и то обстоятельство, что к правой стороне дуги аорты на месте перехода в нисходящую часть плотно прилегает пищевод. Это приводит к тому, что при повреждении стенки пищевода (ранение, застревание случайно проглоченной кости, грубое эзофагоскопическое исследование, бужирование) может быть нарушена целость стенки аорты.

Как было отмечено, в повседневной практике хирурга повреждения аорты и крупных внутригрудных сосудов встречаются относительно редко (по нашим данным, среди лечившихся в стационаре— у 2,5% при ранениях и у 0,3% —при закрытых травмах). Однако к большому сожалению, подавляющее большинство таких повреждений еще и теперь учитывается только в судебно-медицинских материалах. Такое положение должно настораживать хирурга, обязывает более внимательно относиться к изучению, распознаванию и лечению этих повреждений.

Нельзя не остановиться на нередко сопутствующих травмам груди повреждениях нервных стволов. Это тем более необходимо, что до сравнительно недавнего времени далеко не все практические хирурги имели должное представление о серьезной опасности таких повреждений.

Начало научной разработке вопроса о повреждениях нервных стволов грудной полости положили исследования И. П. Павлова, посвященные перерезке блуждающего нерва. В дальнейшем они были успешно продолжены и расширены советскими физиологами, топографоанатомами. Совместными усилиями был уточнен и выяснен ряд вопросов, относящихся к этой проблеме.

Основными нервными стволами грудной полости являются симпатические и блуждающие нервы. И те и другие, проходя на всем протяжении грудной клетки к диафрагме, отдают многочисленные ответвления, которые, тесно переплетаясь и частично анастомозируя, образуют сложные сплетения и узлы, прямо или косвенно обеспечивающие жизнедеятельность и в то же время влияющие на характер возникающих при травмах патологических нарушений. Эти нарушения по своему происхождению, характеру и относительной тяжести весьма многообразны. Так, парез или полный паралич голосовых связок может быть связан с повреждением отходящего к гортани возвратного нерва.

Внезапная рефлекторная остановка сердца может быть вызвана перераздражением верхней сердечной ветви блуждающего нерва. Травмирование многочисленных ответвлений и сплетений, расположенных в районе средней части блуждающего нерва (в частности, на передних и задних поверхностях корня легкого), приводит к возникновению так называемых вагусных пневмоний, ателектазу легких., деструкции легочной ткани. Здесь не лишним будет напомнить, что симпатический нерв тормозит действие бронхиальной мускулатуры, следовательно, способствует расширению воздухоносных путей. Блуждающий нерв вызывает сокращение бронхиальных мышц и сужение воздухоносных трубок.

Однако не следует забывать, что эти же нервы, по-видимому, поддерживают и определенный мышечный тонус [Рихтер Г. А., 1949]. Точно так же раздражение и повреждение нервных волокон, входящих в состав сердечно-легочных и аортальных сплетений, вызывают серьезные нарушения сердечной деятельности, гипоксию миокарда. Наконец, с повреждениями ветвей блуждающих и симпатических нервов, окутывающих переднюю и заднюю поверхности нижней части-пищевода, связаны те опасные и мучительные расстройства пищеварения (в частности, упорный метеоризм), которые нередко омрачают послеоперационный период у пострадавших.

Уже этот беглый перечень патологических нарушений, возникающих в результате травмирующих воздействий на нервные стволы и сплетения средостения, показывает, какое важное значение они приобретают при травмах груди, особенно если учесть, что эти воздействия не ограничиваются грубым разрывом или перерезкой нервного ствола или веточки. Нервные образования очень чувствительны к любым, даже самым незначительным воздействиям — прижатию, потягиванию, уколу, а последствия таких воз,-действий иногда бывают трагическими.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия