Анатомо-физиологический очерк повреждений груди. Поверхность легких

14 Сентября в 20:35 1025 0


При нарушении герметичности межплевральной щели (пневмоторакс) проникающий воздух резко изменяет топографические отношения между органами на соответствующей стороне грудной клетки. Межплевральная щель превращается в истинную полость, разрушается молекулярное сцепление плевральных листков, соответственно повышению внутриплеврального давления уменьшается эластическое напряжение ранее растянутого легкого вплоть до полного равномерного его коллапса. Под влиянием пневмоторакса вследствие раздражения воздухом обильной рецептивной зоны плевры происходит сложная рефлекторная перестройка.

Наибольшее количество рецепторов и интерорецепторов вегетативных нервных элементов сосредоточено на медиастинальной поверхности плевры в области корня и ворот легкого, сердечного вдавления легкого, а также в плевре по краям долей легкого. Механическое раздражение этих высокочувствительных зон легочной плевры вследствие мощной афферентной импульсации способно вызывать не только рефлекторную ретракцию легкого, но и явления тяжелого шока. Это, в частности, обусловливает необходимость новокаиновой блокады рефлексогенных зон при оперативных вмешательствах по поводу тяжелых травм груди.

В отличие от иннервационного аппарата висцеральной плевры париетальная плевра не воспринимает тактильного и температурного раздражений, но способна быстро воспроизводить при раздражении болевые ощущения и четко локализовать их; особенно это» выражено в ее переднебоковых отделах. Раздражение нижних отделов париетальной плевры может вызывать напряжение не только соответствующих мышц грудной клетки, но и верхних отделов брюшного пресса, что нередко наблюдается три травмах нижних отделов груди и в отдельных случаях приводит к необоснованному подозрению на повреждение и внутрибрюшных органов.

Границы легких и париетальной плевры не везде совпадают (рис. 3). В нижних участках плевральных мешков при переходе одних отделов плевры в другие образуются свободные, так называемые запасные карманы (пазухи): реберно-диафрагмальные, реберно-медиастинальные и медиастинально-диафрагмальные. Самым большим и глубоким является реберно-диафрагмальный карман: при тяжелых повреждениях груди он в первую очередь заполняется скопляющимся в плевральной полости содержимым. Однако в обычных условиях он даже при глубоком вдохе далеко, не всегда раскрывается полностью. Это нужно учитывать при: любом ранении в области нижних межреберных промежутков.

Передние (А) и задние (Б) границы плевры (Лубоцкий Д. Н., 1958).
Рис. 3. Передние (А) и задние (Б) границы плевры (Лубоцкий Д. Н., 1958).
Сплошная черная линия — легкие; прерывистая — плевра.

Направленное горизонтально колющее оружие легко может пройти через спавшийся синус и проникнуть в поддиафрагмальное пространство.

При тяжелых травмах груди опасность повреждения прежде всего угрожает легким, так как они занимают почти 4/6 объема грудной полости, причем большая часть их поверхности обращена наружу.

В каждом легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмальную и медиастинальную. Реберная (наружная) поверхность выпуклая, отделена от ребер и межреберных промежутков только листками париетальной плевры и внутригрудной фасции и поэтому легко подвергается воздействию травмы. Диафрагмальная (нижняя) поверхность вогнута соответственно выпуклости купола диафрагмы, к которому прилежит. Обращенные кнутри медиастинальные поверхности легких вместе с одноименными, отделами плевральных мешков ограничивают с обеих сторон средостение, до известной степени повышая безопасность расположенных в нем жизненно важных органов.

В передненижних отделах медиастинальной поверхности легких выделяют довольно значительные углубления (выемки). К углублению на правом легком прилежит правое предсердие. Более глубокая левая выемка частично укрывает левый желудочек. Наконец, приблизительно в центре медиастинальной поверхности каждого из легких находятся плоские воронкообразные углубления — ворота, места вхождения так называемого корня легкого. Этот корень образуется отходящим от бифуркации трахеи главным (основным) бронхом, легочной артерией и веной, бронхиальными сосудами, нервными волокнами, лимфатическими протонами. Взаиморасположение всех этих элементов как на протяжении внелегочных участков корня, так и на месте вхождения их в легкие крайне изменчиво. Некоторые варианты такой изменчивости представлены на рис. 4. 



 Различия в расположении элементов корня легких (Бисенков Н. П., 1951). Вверху — левое легкое, внизу — правое легкое.
Рис. 4.   Различия в расположении элементов корня легких (Бисенков Н. П., 1951). Вверху — левое легкое, внизу — правое легкое. 1 — лимфатические узлы; 2 — бронхи; з — бронхиальные артерии; 4 — легочные вены; 5 — легочные артерии.

Как показали исследования А. В. Мельникова (Б. Э. Линберга (1933), В. К. Цвирко, В. Л. Бодулин 1947), П. П. Петрова (1951) и других авторов, структурным каркасом легких являются бронхи. На особенностях деления внутрилегочных отделов главных бронхов в первую очередь и базируются современные представления о строении легких.

В настоящее время можно считать общепризнанным, что соответственно наличию 4 долевых бронхов каждое легкое состоит из 4 долей, разделенных более или менее выраженными бороздами, заходящими в толщу органа. В свою очередь в соответствии с разветвлением долевых бронхов в каждой из долей выделяются автономные образования (участки) — сегменты, имеющие собственную сеть венозных, артериальных и лимфатических сосудов. В правом легком насчитывается 10, в левом — 9 таких сегментов, Внутрилегочные бронхи являются частью единого трахеобронхиального дерева. Одна из характерных особенностей их строения — наличие хрящевой ткани.

Хрящи имеют вид неполных колец, которые соединяются между собой межхрящевыми связками, состоящими из прочных соединительнотканных: пучков, расположенных в основном соответственно продольной оси. Перепончатая часть как бы продолжает строение межхрящевых связок и включает еще слой гладкой мускулатуры, способной изменять просвет бронхов. Это способствует нормальному и до известной степени регулируемому поступлению воздуха в легкие.

Нужно отметить, что хрящевые элементы сохраняются до самых мелких разветвлений бронхов, вследствие чего при коллапсе легкого они полностью но спадаются.

Внутрилегочные бронхи отличаются от внелегочных тем, что хрящевые полукольца, более или менее равномерные на главном бронхе, постепенно теряют эту равномерность и приобретают сложную форму. Задняя соединительнотканная перепонка значительно сужена, поэтому на поперечных, срезах эти бронхи имеют округлую или овальную форму.

Уменьшение хрящевых пластинок и вместе с тем нарастание более податливой соединительной ткани дают возможность бронхам значительно изменять просвет (вплоть до полного закрытия) с сохранением его достаточной упругости. Чем более отдален бронх и меньше его калибр, тем реже встречаются хрящевые пластинки.

Эти особенности строения различных участков бронхиального дерева и соответственно потенциальные возможности изменения их просвета при травматических повреждениях имеют непосредственное отношение к формированию бронхиальных свищей. Если при нарушении целости бронхов небольшого калибра просвет их легко уменьшается (вплоть до закрытия), то при разрыве более-крупных бронхов мощные хрящевые кольца мешают их спаданию.

Поврежденные бронхи продолжают зиять. В результате этого при закрытых травмах возникают тяжелые явления напряженного пневмоторакса, травматической эмпиемы,  а при проникающих ранениях — хронические  эмпиемы,   бронхоторакальные свищи: и пр.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия