Анатомо-физиологический очерк повреждений груди. Межреберные мышцы

14 Сентября в 20:31 2613 0


В толще собственно грудной клетки глубже всего располагаются межреберные мышцы — наружные и внутренние.

Выполняя межреберные промежутки, они обеспечивают монолитность костного каркаса груди. Наружные межреберные мышцы расположены на протяжении ребер от бугорков до передних концов реберных хрящей. Волокна их идут в направлении сверху вниз и сзади наперед; ход их совпадает с ходом волокон наружной косой мышцы живота.

Сокращаясь при вдохе, они подымают передние концы ребер, увеличивая объем грудной полости и соответственно жизненную емкость легких. Внутренние межреберные мышцы начинаются у грудины и оканчиваются сзади у реберных углов. Направление их волокон обратно направлению волокон наружных мышц.

Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами заполнено рыхлой клетчаткой и проходящими в ней межреберными артериями, венами и нервами. При травматических повреждениях грудной стенки особую опасность представляет нарушение целости межреберных артерий. По данным Н. А. Богораза (1911), во время первой мировой войны около 10% погибших на поле боя раненных в грудь умерли в результате повреждения межреберных артерий. Это обусловлено особенностями прохождения этих сосудов.

Межреберные артерии, за исключением двух первых, берут начало непосредственно от грудной аорты. Проходя кпереди от позвоночника вместе с венами и межпозвоночными нервами до средней подмышечной линии, они анастомозируют здесь с ветвями передней грудной артерии (a. thoracica — BNA),  отходящей из подключичной артерии и следующей вниз по задней поверхности реберных хрящей вдоль наружных краев грудины. Таким образом, в каждом межреберном промежутке создается замкнутое артериальное кольцо. При разрыве его из каждого отрезка под высоким давлением изливается кровь. Это обязывает при обработке раны лигировать оба отрезка сосуда.

На всем пути прохождения сосудистый пучок не везде занимает по отношению к соответствующему ребру одинаковое положение. В заднебоковом отрезке межреберная артерия располагается у нижневнутреннего края ребра в достаточно глубокой борозде, где она защищена от ранения и может быть разорвана только при осколочном переломе ребра. Дальше кпереди борозды уже нет, межреберная артерия, разветвляясь, анастомозирует с ветвями a. thoracica и артериальное кольцо остается без костного прикрытия.

Следует учесть, что у пожилых людей межреберная артерия может быть атеросклеротически изменена, ход ее становится извитым, вследствие чего возможно ее повреждение при торакоцентезе. М. Carney и С. Е. Ravin (1979) описывают 2 случая гемоторакса вследствие травмы артерии при торакоцентезе, потребовавших выполнения срочной торакотомии.

На угрожающий характер кровотечений при ранениях самой a. thoracica int., особенно верхних и средних ее отделов, обращает внимание Б. В. Петровский (1949), указывая, что кровотечение бывает настолько сильным, что нередко приводит к ложному заключению о повреждении более крупных сосудов груди и даже сердца. Ввиду того что при перевязке артерии она легко прогибается в грудную полость или ускользает в сторону, Б. В. Петровский советует ее фиксировать, прижимая пальцем к задней поверхности грудины или хряща.

Внутренняя поверхность реберной части грудной клетки покрыта плотной, особенно прочной в передних и боковых отделах, внутригрудной фасцией, которая значительно повышает устойчивость грудной стенки и способствует тому, что при обычных переломах ребер отломки, как правило, не расходятся. Дном грудной клетки является диафрагма, которая в виде купола замыкает ее нижнее отверстие.

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полости, регулирует давление в них и является основной дыхательной мышцей, обеспечивающей из вентиляционных объемов. Сокращение и смещение диафрагмы в сторону брюшной полости увеличивают объем груди в вертикальном направлении и расширяют нижнюю апертуру, повышая поперечный диаметр грудной клетки. Двусторонний паралич диафрагмы человек и животные не переносят. Между тем экспериментальное выключение всей остальной дыхательной мускулатуры при функционирующей диафрагме не приводит к выраженным расстройствам дыхания.

Роль диафрагмы не ограничивается ее участием в вентиляции легких. Постоянные ритмичные сокращения диафрагмы способствуют оттоку венозной крови из брюшной полости в правое сердце, а «массирование» пищевода и органов поддиафрагмального пространства сказывается благоприятно на функции пищеварения. Чиханье, кашель, рвота, дефекация — далеко не полный перечень физиологических отправлений, зависящих от функциональной активности диафрагмы.

В формировании повреждений при травмах груди определенное значение имеет изменение высоты стояния куполов диафрагмы. Наряду с физиологическими изменениями этой высоты, связанными с процессами дыхания, наклонами и изгибами туловища и пр., немалую роль играют и возрастные особенности: в младенческом возрасте диафрагма стоит относительно высоко, в старческом — низко (рис. 2).



Высота стояния диафрагмы
Рис. 2. Высота стояния диафрагмы. 1 — у младенца; 2 — у человека средних лет; 3 — у старика;  4 — диафрагма.

Этот вопрос представляет интерес прежде всего потому, что резкие колебания высоты стояния диафрагмы сопровождаются весьма существенными изменениями взаиморасположения и формы органов не только грудной, но и брюшной полости. Об этом еще более 100 лет назад писал Н. И. Пирогов: «Слепой мешок желудка или петли левой кривизны поперечной ободочной кишки, растянутые сильно газами, заходят в грудь, поднимая диафрагму так высоко, что лежат у пятого ребра и отодвигают сердце направо... Очевидно, что как бы мы точно не определили место и направление брюшной раны, нам едва ли когда удастся определить, которая из внутренностей повреждена этой раной...».

Эти соображения гениального хирурга имеют прямое отношение к травматическим повреждениям груди.

Поддиафрагмальное пространство принято разделять на правое и левое. Правый купол диафрагмы выполняет печень, к нижней поверхности которой прилежат изгиб толстой кишки, малая кривизна желудка и двенадцатиперстная кишка, а к задней — почка и надпочечник. Соответственно левому куполу диафрагмы расположены селезенка и левый изгиб толстой кишки, дно желудка, хвост поджелудочной железы и левая почка с надпочечником. Все эти органы в той или другой степени подвержены опасности повреждения при торакоабдоминальных ранениях.

Грудную полость определяют как пространство, ограниченное с боков грудной клеткой, а снизу — диафрагмой.

Основную часть этой полости занимают два больших замкнутых плевральных мешка — вместилища легких. Между ними в средостении вместе с важнейшими кровеносными сосудами, нервами и другими жизнеобеспечивающими органами расположен внутригрудной серозный мешок — перикардиальный.

Значительная роль в формировании нарушений, связанных с травматическими повреждениями груди, принадлежит плевре. По установившейся традиции различают: висцеральную плевру, покрывающую легкие, и париетальную, которая выстилает большую часть внутренней поверхности грудной полости (около 22 000 см2). В последней выделяют три отдела: реберную, диафрагмальную и медиастинальную плевры. Особое практическое значение имеет реберная плевра: открытое нарушение ее целости превращает сравнительно безобидное поверхностное повреждение грудной клетки в тяжелое проникающее ранение груди.

Пространство, заключенное между париетальным и висцеральным листком, принято обозначать как плевральная полость. Фактически у здорового человека эта полость имеет вид очень узкой щели (по данным Б. В. Огнева, расстояние между плевральными листками равно 7 мкм, по данным Ф. А. Михайлова—10—12 мкм), в которой содержится 1—2 мл серозной вязкой жидкости. Капиллярный слой этой своеобразной смазки облегчает скольжение плевральных листков при дыхательных движениях легких и создает молекулярное сцепление между ними.

Функция плевры способствует циркуляции жидкости в межплевральной щели. В этой связи значительный интерес представляют исследования, проведенные сотрудниками лаборатории М. А. Барона (1947). Они показали, что в строении и функциях париетального и висцерального листков плевры имеются определенные различия. Оказалось, что в толще отдельных участков париетальной плевры расположены многочисленные люки-камеры, активно насасывающие жидкость из межплевральных щелей и перегоняющие ее в систему лимфатических сосудов. Количество таких люков-камер здесь в 2—27г раза превышает количество кровеносных сосудов.

В висцеральных (легочных) листках плевры преобладающие здесь кровеносные, а также лимфатические сосуды сосредоточены в самом глубоком решетчато-коллагеновом слое плевры, непосредственно прилежащем к паренхиме легкого. Над этим слоем расположено пять слоев (в том числе и волокнисто-бессосудистых), создающих своеобразный барьер.

Такие особенности строения плевральных листков и определяют их функциональную направленность. Для висцеральной плевры — это транссудация жидкости, для париетальной — ее резорбция.

Е.А. Вагнер
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия