Внеочаговый стержневой остеосинтез верхней челюсти в лечении тяжелой черепно-лицевой травмы

13 Апреля в 16:36 951 0


Последние десятилетия отмечены ростом травматизма, изменением его структуры за счет увеличения частоты сочетанных и множественных повреждений. Наиболее тяжелыми являются пострадавшие с тяжелыми черепно-лицевыми повреждениями, сочетающими тяжелую черепно-мозговую травму с переломами костей верхней и средней зоны лицевого скелета. Данная группа пострадавших составляет порядка 5-7 % и относится к категории крайне тяжелых, летальность в городских стационарах составляет 80 % и более, в специализированных травмоцентрах - порядка 40-50 %.

Открытые повреждения средней зоны лицевого скелета часто распространяются на структуры передней и средней черепной ямки, служат воротами для развития менингита и менингоэнцефалита. Повреждения околоносовых пазух на фоне длительной ИВЛ приводят к развитию посттравматических синуситов и генерализации инфекционных осложнений. Успех лечения данной категории пострадавших кроется в согласованной работе нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, анестезиолога-реаниматолога. В клинике военно-полевой хирургии разработана тактика многоэтапного хирургического лечения тяжелых черепно-лицевых повреждений.


  • I этап - устранение жизнеугрожающих последствий травмы. Оперативное вмешательство следует рассматривать как неотложное и проводить параллельно с противошоковыми мероприятиями интенсивной терапии. Проводится в противошоковой операционной (первые 12 часов после травмы). Задачи этапа: устранение асфиксии; остановка наружного и внутриротового кровотечения; устранение компрессии головного мозга, временная фиксация переломов преимущественно ортопедическими методами; создание условий для проведения интенсивной терапии.
  • II этап - интенсивная терапия. Проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (1-3 сутки после травмы). Задачи этапа: стабилизация состояния пострадавшего; исчерпывающая диагностика повреждений. Инфузионно-трансфузионная терапия; длительная ИВЛ; антибактериальная терапия по деэскалационному типу; спиральная компьютерная томография головы.
  • Ill этап - хирургический. Проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (4-6 сутки после травмы). Задачи этапа: внеочаговый остеосинтез переломов верхней челюсти; ранняя санация околоносовых пазух; проведение энтеральных зондов через ротовую полость (грушевидный синус) либо постановка гастростомы; направленная антибактериальная терапия (с учетом результатов посевов).


Существующие на сегодняшний день методики фиксации переломов верхней челюсти (Я. М. Збарж, Federspil, М. А. Макиенко) разработаны более 40 лет назад и не полностью отвечают современным клиническим требованиям, а значит, при их использовании в комплексном лечении у пострадавших данной категории возникают разного рода осложнения (тяжелые гнойно-воспалительные осложнения, вторичные посттравматические деформации лицевого скелета, посттравматические нарушения центральной окклюзии челюстей). Неудовлетворенность в применении данных методик привела к поиску новых малоинвазивных путей остеосинтеза при тяжелых черепно-лицевых повреждениях.

Внеочаговый стержневой остеосинтез переломов верхней челюсти выполняют следующим образом: пострадавшему выполняют спиральную компьютерную томографию лицевого скелета с последующей реконструкцией в режиме DDD. Перед выполнением внеочагового остеосинтеза на верхнюю и нижнюю челюсти накладываются назубные шины В. С. Васильева. В неповрежденные тела скуловых костей, служащие «опорной площадкой» для остеосинтеза, вводятся титановые стержни. Сквозь поврежденные кости лицевого скелета, «флотирующий фрагмент» (небный или альвеолярный отросток верхней челюсти) проводят спицу М. Kirschner с упорной площадкой, острый край спицы моделируется со стороны полости рта в виде крючка. Осуществляется репозиция лицевого скелета путем тракции за свободный край спицы М. Kirschner и фиксация титановых стержней и спицы на металлической дуге с помощью применения трех зажимов-фиксаторов. По завершении внеочагового остеосинтеза выполняется фиксация путем наложения межзубных резиновых тяг на зацепные петли назубных шин Васильева.

Данный вариант остеосинтеза (под условным названием метод МадаяД. Ю., Головко К. П., Самохвалова И. М.) является окончательным, разработанная методика обеспечивает жесткую управляемую фиксацию отломков средней зоны лицевого скелета, предотвращает вторичное смещение отломков, уменьшает количество инфекционных осложнений и позволяет улучшить функциональные и косметические результаты лечения.

Тактика многоэтапного хирургического лечения тяжелой черепно-лицевой травмы использована в комплексном лечении 25 пострадавших, генерализованные инфекционные осложнения отмечены у 11 пострадавших (44 %), летальность составила 16 % (из 25 пострадавших выжил 21). У всех выписанных пострадавших удалось достичь удовлетворительных функциональных и косметических результатов лечения.


И. М. Самохвалов, Д. Ю. Мадай, К. П. Головко, В. И. Бадалов, А. В. Бурцев
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург


Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия