Ведение пациентов с тяжелой сочетанной травмой

21 Апреля в 16:01 1821 0


В центрах, где для диагностики внутрибрюшного кровотечения используют перитонеальный лаваж, в случае, если полученная жидкость не очень значительно окрашена кровью и пациент гемодинамически стабилен, в то время, пока остальную жидкость собирают для количественного анализа, для исключения ЧМТ следует провести КТ ГМ.

Гипотония (однократное снижение систолического АД<90 мм рт. ст.) и гипоксия (клинически апноэ или цианоз или РаО2<60 мм рт. ст. в анализе газового состава крови) на догоспитальном этапе являются серьезными прогностическими факторами плохого исхода.

Пациент с большой примесью крови в промывной жидкости и нестабильной гемодинамикой скорее всего нуждается в немедленной лапаротомии. Времени для проведения КТ ГМ в этой  ситуации нет. Используйте следующие рекомендации:

Предупреждение: у многих пострадавших с тяжелой травмой может быть СДС (либо в результате системных повреждений, либо непосредственно связанный с повреждением мозга, т.к. последний очень богат тромбопластином). Проведение операции у пациента с СДС обычно чрезвычайно сложно. Необходимо, по крайней мере, проверить ПВ/ЧТВ.


  1. при благоприятном неврологическом осмотре (напр., ШКГ>8, что означает,  что пациент по крайней мере локализует боль)

A.    н/х вмешательство, по-видимому, не потребуется

B.     используйте правильные методики проведения нейроанестезии (приподнятое изголовье, разумное количество назначаемой в/в жидкости, воздержание от проведения профилактической гипервентиляции и т.д.)

C.      проведите КТ ГМ сразу же после окончания операции

  1. при наличии очаговой неврологической симптоматики одновременно с проведением других вмешательств необходимо наложить ДФО. Локализация отверстий зависит от предоперационного неврологического дефицита
  2. при тяжелой ЧМТ (ШКГ≤8), когда пациент не реагирует на болевое раздражение, или если первоначально наложенное отверстие не выявило гематомы, или если нет данных предоперацинного неврологического осмотра

A. проведите измерение ВЧД: катетеризируйте желудочек (если после 3 попыток катетеризировать желудочек не удалось, используйте внутримозговой фибро-оптический датчик или субарахноидальный болт)

1.  нормальное ВЧД: мало вероятно, что имеется «хирургическая» внутричерепная патология. Контролируйте ВЧД медикаментозно, а  если установлен вентрикулярный катетер, то и с помощью выведения ЦСЖ

2.     ↑  ­ ВЧД (≥20 мм рт. ст.): введите через катетер 3-4 мл воздуха в желудочки, затем с помощью передвижного рентгеновского аппарата произведите снимок в передне-задней проекции (интраоперационная пневмоэнцефалография) для определения наличия смещения срединных структур ГМ

a) при обнаружении смещения ≥5 мм необходимо наложить ДФО на стороне, противоположной смещению

b)      при отсутствии смещения проводите медикаментозное лечение ВЧГ, используйте выведение ЦСЖ

B.     рутинное использование ДФО у детей с ШКГ≈3 было признано неразумным



Гринберг. Нейрохирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия