Техника остеосинтеза переломов

13 Марта в 18:24 1631 0


Цели и задачи остеосинтеза переломов у пострадавших с множественной и сочетанной травмой несколько различаются на реанимационном и профильном клиническом этапах, хотя в общей перепективе они совпадают и заключаются в том, чтобы в относительно короткие сроки восстановить анатомию и функцию поврежденных сегментов ОДА и предупредить инфекционные осложнения при открытых травмах. В отличие от изолированных травм, наличие множественных повреждений ОДА и внутренних органов, кровопотеря, шок, кома, дыхательная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения политравм исключают шаблонный подход к выбору способа остеосинтеза и во многих случаях требуют разделить лечение повреждений ОДА на два и более этапа, помня главное правило — операции на ОДА не должны быть причиной летальных исходов. 

Различного рода сложные и объемные ортопедические вмешательства допустимы только при полной компенсации состояния пострадавшего после тщательного планирования, соответствующего подбора имплантатов и потому могут быть произведены в более отдаленный срок после перевода пострадавшего из реанимационного отделения в ОМСТ. 

На реанимационном этапе выбор метода остеосинтеза должен базироваться на следующих положениях

• Состояние пострадавшего (стабильное, пограничное, нестабильное, критическое). 

• Возраст и сопутствующие заболевания. 

• Вид перелома (открытый, закрытый). Подходы к остеосинтезу открытых и закрытых переломов различны, так как при открытых переломах имеется опасность развития раневой инфекции, остеомиелита и сепсиса, а при закрытых возможность местных инфекционных осложнений минимальна. Поэтому остеосинтез открытых переломов должен быть во многих случаях внеочаговым, чтобы не оставлять в зоне перелома имплантатов, которые являются инородными телами и будут способствовать развитию инфекции. 

• Локализация, характер перелома и его отношение к магистральным сосудам, нервам, суставам. 

Локализация перелома важна для того, чтобы решить, какими методами можно надежно, малотравматично и быстро обездвижить костные отломки конкретного сегмента ОДА. Из всех переломов конечностей наибольшее значение имеет перелом бедра, так как это самая крупная трубчатая кость человека, окруженная большим массивом мышц, а иммобилизация перелома бедра консервативными методами (тазобедренной гипсовой повязкой) неприемлема у пострадавшего с политравмой. Характер (тип) перелома - это его вид по классификации AO/ASIF, в соответствии с которым выбирают имплантат дляскрепления отломков. Отношение к сосудам — это или непосредственное повреждение магистральных сосудов конечности, или потенциальная опасность ишемии конечности (например, сдавление и тромбоз подколенной артерии смещенными мыщелками бедра или компартмент-синдром на голени). Отношение к суставам — это наличие не вправленных консервативно переломо-вывихов, которые могут привести к потере функции сустава. 

• Требования к стабильности остеосинтеза могут быть умеренными, если пострадавший в ясном сознании и контролирует свои действия, и повышенными, если у пострадавшего сознание нарушено и он находится в состоянии психомоторного возбуждения. 

• Еще одно положение, которое следует соблюдать, — как можно меньше гибридных методов, т.е. комбинации остеосинтеза и консервативного лечения. В этих случаях преимущества остеосинтеза сходят на нет и сокращения сроков реабилитации и нетрудоспособности не происходит. Особенно это заметно при гибридном лечении переломов разных сегментов в пределах одной конечности, когда лучше произвести остеосинтез всех переломов даже в тех случаях, когда имеются переломы с небольшим смещением. Остеосинтез в комбинации с лечением гипсовыми повязками и скелетным вытяжением возможен на разных конечностях в тех случаях, когда прошел большой срок с момента травмы и эти переломы срастаются, при тяжелых соматических заболеваниях и при отказе пациента от операции. 

Погружные методы остеосинтеза могут быть выполнены только с помощью операционного разреза кожи и мягких тканей с обнажением области перелома. Для скрепления костных отломков используют металлические винты, металлические пластины с винтами и металлические штифты, вводимые в костно-мозговой канал. Остеосинтез пластинами существует уже 100 лет, с тех пор как в 1906 г. его предложили Ламботт и Лейн. Основоположником внутрикостного остеосинтеза штифтом является Кюнчер, который применил его при переломе бедренной кости в 1940 г. Предложено огромное количество различных видов пластин и штифтов, вплоть до самых фантастических конструкций, однако разработка принципов АО-остеосинтеза положила конец появлению непродуманных и ненадежных скрепителей. 



У истоков АО-остеосинтеза стоял швейцарский хирург-ортопед М. Мюллер, который организовал научную группу по изучению внутреннего остеосинтеза. Аббревиатура названия этой группы и стала названием современного остеосинтеза (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen — АО в немецкой транскрипции или Association for the Study of Internal Fixation — ASIF в английской). 

Успеху АО-остеосинтеза способствовало несколько обстоятельств. Во-первых, создание удачных конструкций металлических винтов и пластин для различных по локализации и характеру переломов, разработанных на основе биомеханики и тщательно испытанных на моделях костей. Они были сделаны с применением специальных нержавеющих сталей и сплавов титана и отличались максимально возможной прочностью и надежностью. После АО-остеосинтеза не требовалась дополнительная гипсовая иммобилизация и можно было начинать движения поврежденной конечностью сразу после стихания послеоперационных болей, т.е. на 2-3-й день после операции. Во-вторых, успеху АО-остеосинтеза способствовала тщательная отработка методики операций начиная с предоперационного планирования, укладки больного на операционный стол, операционных разрезов до детальной техники репозиции костных отломков, их удержания в правильном положении и подробной техники установки винтов и пластин. Никаких отклонений от разработанной методики операций не допускалось. Классическим стало выражение М. Мюллера: «Операционная не место для импровизации». В результате операции остеосинтеза стали высокотехнологичными и число ошибок было сведено к минимуму. В-третьих, внедрение системы обучения врачей-ортопедов АО-остеосинтезу в виде семинаров и практических занятий, на которых вначале осваивались основные положения и методика остеосинтеза наиболее простых переломов (базовый курс), а затем — более сложных, требующих специальных знаний (продвинутый курс). Базовые наборы пластин и инструментов для их установки продавались только после освоения методики операций врачами-ортопедами той больницы, которая их закупала. 

Основополагающими принципами АО-остеосинтеза длительное время (с 1958 г.) были следующие: 

• ранняя оперативная точная репозиция костных отломков и осколков; 

• стабильная внутренняя фиксация; 

• атравматическая хирургическая техника; 

• ранние движения без внешней иммобилизации. 

Однако с накоплением опыта эти принципы претерпели существенные изменения, особенно при лечении переломов у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Возможности погружного остеосинтеза пластинами и винтами, а также открытого интрамедуллярного остеосинтеза массивными полыми штифтами с рассверливанием костномозгового канала по Кюнчеру были значительно ограничены у тяжелопострадавших, так как они требовали больших операционных разрезов, особенно при оскольчатых переломах. В то же время было установлено, что абсолютно точная репозиция отломков необходима только для внутрисуставных переломов, а диафизарные оскольчатые переломы могут прекрасно срастись благодаря развитию периостальной мозоли при условии сохранения кровоснабжения смещенных осколков. В соответствии с этим были разработаны малоинвазивные погружные способы остеосинтеза блокируемыми интрамедуллярными сплошными (литыми) штифтами. 

Достоинством их являются введение штифта через мини-разрез вдали от места перелома, закрытая репозиция перелома без обнажения костных отломков и блокирование проксимального и дистального концов кости путем проведения через кость и штифт винтов в направлении, перпендикулярном к штифту. Поскольку штифт стал литым, это повысило его прочность по сравнению с полым штифтом Кюнчера и появилась возможность сделать его диаметр не более диаметра костномозгового канала в самом узком месте. Необходимость в рассверливании костномозгового канала отпала, за исключением аномально узких каналов. Блокирование штифта позволило избежать ротационных смещений, смещений по длине при оскольчатых переломах типа С, миграции штифта.

В.А. Соколов 
Множественные и сочетанные травмы
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия