Сочетанная черепно-мозговая травма - классификация, диагностика и статистика

10 Апреля в 13:30 6992 0


СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное либо множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы (например, ребер). К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами (например, механическая энергия и химическое вещество и пр.). Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994—1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множественной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1).

ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению у 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждений за 1994—1996 гг.

Таблица 25—1
Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки)

Ведущая в сочетании травма

Кол-во больных %

Из них %

умерло

летальн.

Черепно-мозговая

322

15,2

106

32,9

Осложненная позвоночно-спинномозговая

15

0,7

8

53,3

Груди

127

6,0

33

25,9

Живота

108

5,1

32

29,6

Опорно-двигат. аппарата

214

10,1

36

16,8

Равно тяжелая двух и более полостей

341

16,0

236

69,2

Политравма без ведущего повреждения

996

46,9

60

6,0

Всего

2.123

100.0

511

24.0



Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо­кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен­ных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Герма­ния) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При­чем эта цифра имела тенденцию к увеличению.

У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим дан­ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблет­ся от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изоли­рованной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опор­но-двигательного аппарата, груди, живота с по­вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последую­щим массивным кровотечением) с черепно-моз­говыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровоте­чение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, по­вреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу.

Наибольшее количество сочетанных поврежде­ний (70—80%) возникает при транспортном трав­матизме, 10—15% — вследствие кататравмы паде­ния с высоты.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ

Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологичес­кий процесс протекает по своим законам и со свои­ми особенностями. Так, у пациентов, степень тяжес­ти изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность со­ставляла 6%. Если же при этом имелось поврежде­ние другого органа тоже степени тяжести 4, то ле­тальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при нали­чии множественных или сочетанных тяжелых по­вреждений летальность возрастала с 22 до 100%. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависи­мости от времени ее наступления с момента про­исшествия (см. табл. 25—2).

Таблица 25—2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления

Время смерти

Причина смерти

шок

и крово-потер.

отек и дислок. гол. мозга

серд.-сос.

не до ст.

пневмо­ния и

И НТО КС.

прочие

До 3-х часов

92,5%

5%

2,5%

0

0

От 3 до 24 час

58,0%

16,2%

9,6%

6,2%

0

От 1 до 3 сут.

0

34,5%

13,8%

37,9%

13,8%

3 и более суток

0

7,2%

72,7%

20,1%

0



Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тром­боэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксика­ция и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.

Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация го­ловного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричереп­ных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших. Основ­ной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внима­ние (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (на­ружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои осо­бенности, которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).

Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как пра­вило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрально­го или периферического генеза или их комбина­ции, особенно при сочетании ЧМТ и травмы гру­ди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе ока­зывает значимый положительный эффект на исхо­ды сочетанных повреждений.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ

Для ориентировки во всем многообразии сочетан­ных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лече­ния, исходов, анализа летальности, оценки изме­нения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по воз­можности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она дол­жна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исклю­чением высокоинформативных методов исследова­ния, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классифи­кации (а их в настоящее время более 50) подверга­ются критике или за их громоздкость, или за схе­матичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения ре­гиона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротив­ление.

Классификация должна учитывать и множе­ственность повреждений, и разную степень их тя­жести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию пред­принимались неоднократно. Наиболее рас­пространенными являются классификации AIS (со­кращенная шкала повреждений), ISS.

Как отмечалось выше, по частоте возникнове­ния, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой яв­ляется ЧМТ. Тем более удивительно, что в боль­шинстве классификаций сочетанных травм в раз­деле ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что мо­жет привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирур­гом или неврологом.

До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались боль­шинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с по­вреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными по­вреждениями. Однако классификация не предусмат­ривает определения тяжести повреждения в циф­ровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседнев­ного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распростра­нению являются классификации AIS и ISS. По су­ществу, эти классификации родственны и отлича­ются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую трав­му от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Оче­видно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем вни­мание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весь­ма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.

Таблица 25—3
Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS

Вид повреждения

Баллы в шкалах

AIS

ISS

1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени

1

3 5 6

1

9 25 36

2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций

2 3 4

6

4 9 16

36

3. Ушиб сердца

4

16

4. Сквозное ранение сердца

5

25

5. Ушиб легкого

3

9

6. Разрыв легкого

3

9

7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом

3

9

8. Множественный перелом ребер

2

4

9. Разрыв диафрагмы

3

9

10. Разрыв печени

5

25

11. Разрыв селезенки

4

16

12. Проникающие ранения кишечника

4

16

13. Проникающее ранение желудка

4

16

14. Ушиб почки

3

9

15. Разрыв почки

5

25

16. Разрыв мочевого пузыря

4

16

17. Разрыв уретры

4

16

18. Разрыв влагалища

4

16

19. Разрыв прямой кишки

5

25

20. Переломы плечевой кости

3

9

21. Травматическая ампутация плеча

3

9

22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый

2 2

4 4

23. Травматическая ампутация предплечья

3

9

24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й

2 2

4 4

25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый)

3

9

26. Травматическая ампутация бедра

4

16

27. Переломы голепи)откр. и закр.)

3

9

28. Травматическая ампутация голени

3

9

29. Травматическая ампутация стопы

3

9

30. Переломы костей стопы

2

4

31. Переломы переднего полукольца таза

2

4

32. Переломы заднего полукольца таза

2

4

33. Множественные переломы костей таза

3

9

34. Вывихи в крупных суставах

3

9

35. Обширные скальпированные раны

2

4

36. Разрыв трахеи или главных бронхов

5

25

37. Разрыв аорты

6

36

38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета

3

9

39. Переломы лопатки

2

4

40. Переломы ключицы

2

4

41. Переломы грудины

2

4

42. Перелом надколенника

2

4



Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.

Баллы AIS

Баллы ISS

2

1-8

3

9-15

4

16-24

Поражены многие органы, но меньше чем на 4 или 5 баллов

25-40

Между 4 и 5 баллами

41-49

Два региона по 5 баллов + 4 балла

55-66

6 баллов или три региона по 5 баллов каждый

75


Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. По­этому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травмато­логам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохи­рурга же определение тяжести ЧМТ по данной таб­лице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу ис­числения, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более при­вычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, напри­мер 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тя­жести.

Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреж­дения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания). Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения облас­ти по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими балла­ми. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения гру­ди выставляется 3.



Для практического врача имеет значение опре­деление ведущего патофизиологического наруше­ния у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависи­мости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).

Таблица 25—4
Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм

Ведущая травма

Ведущие патофизиологические нарушения

ЧМТ

Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений

Травма спинного мозга Повреждение выше Т7

Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический

Травма груди Кровотечение в плевральные полости

Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шок III)

Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия груди IIIстепени

Острая дыхат. недостаточность Ш степени

Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа

Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита

Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления

Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность

Травма 2-х и более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей

Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения

Травма без ведущего поврежд.

Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения


Показания к проведению жизнеспасающих опе­раций (внутреннее и наружное кровотечение, пнев­моторакс, разрыв внутренних полых органов живо­та) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих про­тивников. Мы стоим на точке зрения целесообраз­ности и необходимости ранних операций при та­кой патологии(см. ниже).

Нами была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавли­вать показания к операции на конечностях в зави­симости от общего состояния больного с сочетан­ной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, тяжесть перелома кос­ти, наличие и степень шока.

По тяжести травмы конечностей больных раз­деляли на 2 группы: А и Б.

Группа А. Больные, переломы конечностей у ко­торых осложнены шоком. Сюда же относятся боль­ные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреж­дения мягких тканей.

Группа Б. Пострадавшие со всеми видами пере­ломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.

Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистичес­кий материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных про­тивопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную форму­лу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шка­лой.

Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перело­ма конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.

По шкале Глазго сумма баллов может варьиро­вать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или кома 3, когда производить операцию на конечнос­тях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.

Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 бал­лам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким обра­зом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При на­личии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновре­менно с операцией остеосинтеза, или последова­тельно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остеосинтез.

Наиболее распространенная шкала ISS для оп­ределения степени тяжести сочетанной или множе­ственной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадав­шего по шкале 1SS является перевернутой по от­ношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому со­стоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS при­шлось отказаться. Вместо нее мы ввели более про­стые и практически значимые величины. Так, пе­релом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.

И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произве­дена после выведения из шока.

При множественном переломе конечностей вто­рая строка может иметь несколько чисел (напри­мер 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый пере­лом голени (или плеча), шока нет. Можно опери­ровать бедро и голень.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Правильную организацию работы догоспитально­го этапа трудно переоценить.

Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во мно­гом зависит именно от действий врача скорой по­мощи (длительность стационарного (в том числе и

в реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, боле­вые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его ин­фаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе ослож­нения часто невозможно компенсировать в боль­нице даже при самых интенсивных мероприятиях.

Полнота и тщательность обследования больно­го и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года - улица или помещение, зима или лето.

Перед врачом скорой помощи на вызове к по­страдавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:

1. Выявление и немедленное устранение нару­шений жизненноважных функций.

2. Установление предварительного диагноза с уточнением причин жизнеопасных нарушений.

3. Решение о госпитализации пострадавшего или отказ от нее.

4. Определение места госпитализации.

5. При массовом поражении установление оче­редности эвакуации и выбор равноценных стацио­наров с тем, чтобы не допустить перегруза (одно­временного поступления многих больных) одного стационара при свободном другом. Тогда больнич­ная помощь не сможет быть оказана достаточно

быстро: что противоречит принципам неотложной нейрохирургии.

Оказание первой врачебной помощи на догос­питальном этапе ни в коем случае не должно уве­личивать время доставки пострадавшего в стацио­нар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необ­ходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по на­шим данным, 95% порстрадавшим в условиях боль­шого города добольничную помощь оказывают вра­чи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при до­рожно-транспортных происшествиях врачебная по­мощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на меж­дугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе со­ставляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или во время транспортировки умирают 8% пострадав­ших, тогда как на дорогах — 17%.

Нарушения дыхания у пострадавших с СЧМТ да­леко не всегда развиваются при тяжелых, необрати­мых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, мо­жет развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфик­сии, что может привести к необратимым измене­ниям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нару­шения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутри­черепное давление, возникают ишемическис на­рушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти про­цессы способствуют возникновению или нараста­нию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешан­ные формы нарушения дыхания приводят к увели­чению патологии мозга, а патология мозга увели­чивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию.

Отсюда: первоочередная и основная задача добольничной помощи заключается в максимально быст­рой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям.

В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения.

Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладыва­ют на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего име­ются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спи­ну нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону).

Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы расстройств. В зависимости от оснащения машины ско­рой помощи, вспомогательное дыхание через мас­ку проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несанированных воздухоносных путях. При этом нагнетае­мый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимо­сти бронхиол, ателектазу альвеол или долей лег­ких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.

Умеренное количество содержимого рта и но­соглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электричес­ким). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею.

Наиболее полно санировать трахею можно че­рез интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может при­вести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной сана­ции воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу спе­циализированной машины скорой помощи (реа­нимационной, токсикологической). Тем более не­допустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия яв­ляется операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполне­ния. Наложить трахеостому в движущемся транс­порте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чрева­то массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскры­тием трахеи и неадекватным подбором интубационной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным вра­чом и в лечебном учреждении, перед транспорти­ровкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспорти­ровке больного необходимо сопровождающему пер­соналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Исполь­зование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны сани­ровать трахею от аспирационных масс (вследствие малого отверстия введение через него аспирационного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).

Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэф­фективны. Кроме того, они недопустимы при пе­реломах ребер, ранении легких или паренхиматоз­ных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоциро­вать кровотечение из паренхиматозных органов.

Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно.

ПРИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ЧМТ В СТАЦИОНАР
Принципы сортировки

1. Больные с грубыми витальными нарушения­ми и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.

2. Больных с тяжелой травмой черепа и нетя­желой травмой конечностей или нетяжелой трав­мой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.

3. Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприя­тий, независимо от имеющихся внечерепных по­вреждений, переводят в нейрохирургическое отде­ление (по принципу ведущей ЧМТ травмы).

4. Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми други­ми повреждениями переводят на лечение в профиль­ное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.

Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы

Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в пер­вые 3 часа после травмы погибают от шока и кро­вотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, ко­личество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной зна­чимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.

Последствия травмы брюшной или грудной по­лости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугуб­ляет и видоизменяет клиническую картину повреж­дений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.

Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислока­ция мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постге­моррагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти мо­гут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продол­жающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструмен­тальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).

На 3-й сутки, когда явления шока уже ликви­дированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилак­тики и лечения наиболее грозных осложнений.

Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетан­ной травмой является ЧМТ.

Современная хирургическая концепция при со­четанной травме базируется на принципе взаимо­отягощения патофизиологических механизмов воз­никающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.

Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выпол­ненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры со­ответствуют мировым стандартам, и обосновыва­ют необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления боль­ного в стационар).

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Все диагностические мероприятия (осмотр, инст­рументальные и лабораторные) производят одно­временно и параллельно с реанимационными. Пер­востепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими ди­агностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алко­гольного опьянения, дезориентировка, извраще­ние тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи.

Ответы больного не должны расцениваться вра­чом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительно­сти. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жало­ваться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. По­этому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардиналь­ных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высо­ты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реани­мационное отделение. При этом врач обязан ощу­пать каждую доступную для пальпации кость, от­дельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.

Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас доста­точно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, наруше­ния чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особен­но при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекват­ное восприятие пострадавшим болевых импуль­сов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у боль­ных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находят­ся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследо­вания.

С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, сомати­ческих органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят до­полнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгено­граммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).

Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у постра­давших с сочетанной травмой, весьма эффектив­ным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определя­ют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опья­нения.

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Клиническая картина повреждения органов брюш­ной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении парен­химатозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).

У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотря­сение головного мозга или его ушиб легкой степе­ни) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсут­ствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выяв­ление болезненных зон при пальпации, мышечно­го напряжения передней брюшной стенки, выявле­ние симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому блед­ности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют по­ставить диагноз внутреннего кровотечения без осо­бых затруднений.

Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симп­том Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкус­сии живота, сухой язык).

Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой сте­пени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной по­лости, что сводит ошибки в диагностике повреж­дений органов живота к минимуму.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (перело­мами) позвоночника гораздо сложнее. У таких боль­ных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсут­ствии повреждений органов брюшной полости.
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия