Переломы шейки бедра и вертельные переломы

14 Марта в 18:31 5850 0


Если при изолированных травмах переломы проксимального конца бедра наблюдаются преимущественно у пожилых и старых женщин, то политравмы характерны для мужчин трудоспособного возраста. 

Механизм травмы — прямой удар в область большого вертела

Переломы в большинстве случаев смещенные и имеют оскольчатый характер. При политравме мы встречаемся с таким редким видом переломов, как краевой и отрывной перелом головки бедра, который обычно сочетается с вывихом бедра в тазобедренном суставе или является результатом грубого вправления вывиха бедра. Но несмотря на сложный характер переломов проксимального конца бедра, перспектива их лечения гораздо благоприятнее, чем переломов шейки бедра у пожилых пациентов, поскольку они происходят в зоне хорошо васкуляризованной кости, не пораженной остеопорозом. 

В изолированном виде переломы проксимального конца бедра у больных с политравмой встречаются редко и чаще всего сочетаются с вывихами и переломами бедра. В некоторых случаях они являются рентгенологической находкой, так какдоминируют клинические признаки диафизарных переломов, поэтому мы еще раз подчеркиваем необходимость рентгенограмм тазобедренного сустава при переломах диафиза бедра. 

Остеосинтез переломов головки бедра в большинстве случаев мы проводили в ходе артротомии тазобедренного сустава и остеосинтеза вертлужной впадины. Мы стремились избегать полного вывихивания бедра, так как оно трудно и травматично. После вскрытия тазобедренного сустава, вправления вывиха бедра однозубым крючком, введенным в области основания шейки бедра, оттягивают головку бедра из вертлужной впадины. Пальцем, введенным в сустав, репонируют оторванный фрагмент головки бедра и затем фиксируют его одним или двумя спонгиозными винтами с резьбой 16 мм, введенными через основание большого вертела. Чаще всего перелом головки бедра локализуется не на опорной части головки, поэтому результатостеосинтеза может быть вполне благоприятным, особенно при отрывных переломах, когда фрагмент головки связан с круглой связкой, через которую проходит питающая артерия. 

При одиночных переломах шейки бедра, если пациенту предстоит постельный режим на срок не менее 3 нед, мы выполняли закрытый остеосинтез тремя канюлированными винтами по АО. Если перелом шейки бедра сочетался с переломом диафиза бедра, то методом выбора был закрытый остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN, который позволял надежно и малотравматично фиксировать перелом как шейки, так и диафиза бедра. 

При высокоэнергетической травме мы достаточно часто наблюдали смещение проксимального отломка шейки бедра с интерпозицией капсулой тазобедренного сустава, которое исключало закрытое вправление перелома шейки. Рентгенологически при этом на фасном снимке шейка выглядит значительно укороченной. Смещение шейки бедра можно выявить только на КТ. В этих случаях мы производили открытую репозицию перелома шейки бедра из экономного переднебокового разреза. Надсекали капсулу тазобедренного сустава, вправляли отломки пальцем и фиксировали их двумя спицами, введенными типично через вертел под углом 130°. Убедившись в правильном положении отломков по результатам рентгеновского исследования в двух проекциях, фиксировали отломки винтами, пластиной АО под углом 135° или устройством DHS. Несмотря на относительно травматичную технику операции, мы наблюдали несращение перелома шейки только у 1 из 16 пациентов, поскольку они были моложе 40 лет и у всех была достигнута репозиция. 

Чрезвертелъно-подвертельные переломы при политравме встречаются достаточно часто. 

Причиной их является непосредственный прямой удар в вертельную область при автоаварии или наезде автотранспорта на пешехода. Большинство переломов многооскольчатые, в том числе с распространением на диафиз бедренной кости. Эта область хорошо васкуляризуется, окружена большим массивом мышц, поэтому наблюдаются обширные гематомы и соответственно существенная кровопотеря. 

Классификация этих переломов по AO/ASIF позволяла ориентироваться в выборе имплантата для их остеосинтеза (рис. 10-1). Согласно общим принципам классификации АО, все вертельные переломы относятся к типу А, так как они являются внесуставными. Группа А представлена простыми двухфрагментарными перелома
ми. 

politravmi10-1.JPG

Рис. 10-1. Классификация вертельных переломов по AO/ASIF (объяснения в тексте).


Подбруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся смедиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двухфрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дистальный фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом. 



А2 — переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости. 

A3 — линия перелома проходит через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксимальнее малого вертела (А3.1). Достаточно часто встречается перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. 

A3.2 — чисто межвертельные переломы, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. 

В принципе АЗ.З — это переломы типа А3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел. 

У пострадавших с политравмой оскольчатые переломы часто не ограничиваются только вертельной областью, а распространяются и на верхнюю треть диафиза и ниже. В редких случаях бывает раздроблен весь верхний конец бедра. 

Более всего отвечал требованиям малотравматичной и надежной фиксации закрытый остеосинтез проксимальным бедренным штифтом PFN, однако он достаточно дорог, поэтому у половины пациентов мы фиксировали вертельные переломы угловыми пластинами АО. 

Методика остеосинтеза штифтом PFN заключается в следующем. Пострадавшего укладывают на ортопедический стол на спину и создают тракцию по длине бедра. Убедившись на рентгенограмме под контролем ЭОП, что устранена coxa vara и отломки сопоставлены по оси, делают разрез длиной 4 см над верхушкой большого вертела, через которую проводят направляющую спицу в костно-мозговой канал бедра. Специальным сверлом по спице высверливают канал в большом вертеле, через который вводят штифт PFN в костно-мозговой канал с направляющим устройством. Через это устройство под контролем ЭОПа вводят по спице шеечный и деротационный винты в шейку бедра, а затем два блокирующих винта в диафиз бедра. Отошедший кнутри малый вертел можно попытаться притянуть отдельным винтом, проведенным вне штифта. 

При сочетании вертельных переломов с переломами диафиза бедра методом выбора является остеосинтез длинным проксимальным бедренным штифтом PFN.

Остеосинтез угловыми пластинами достаточно травматичен, поскольку требует большого операционного разреза. При переломах типов А1 и А2 наиболее подходящими являются пластины под углом 135°, при переломах типа A3 — пластины под углом 95°. 

Результаты остеосинтеза вертельно-подвертельных переломов вполне благоприятные, поскольку в этой зоне они хорошо срастаются даже при недостаточно точной репозиции, что наблюдается при остеосинтезе штифтом PFN.

В.А. Соколов 
Множественные и сочетанные травмы

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия