Переломы и переломовывихи в локтевом суставе

14 Марта в 18:36 6239 0


Локтевой сустав — один из самых сложных суставов человека. Его составляют 3 кости — плечевая, локтевая и лучевая. 

Он довольно часто травмируется при автоавариях, так как пассажир инстинктивно при столкновении загораживается, выставляя вперед локоть. Локоть водителя может быть поврежден, если он имеет привычку выставлять его в окно при езде в жаркую погоду. 

Необходимо знать некоторые анатомические особенности костей, составляющих локтевой сустав, которые позволяют избежать ошибок при открытой репозиции, особенно сложных многооскольчатых переломов. Иногда перелом состоит из такого множества осколков, что бывает трудно определить, куда вставить тот или иной кусок.

politravmi9-5.JPG

Рис. 9-5. Основные анатомические детали дистального конца плечевой кости (вид спереди). 

1 — головочка; 
2 — головочко-улитковая борозда; 
3 — латеральный выступ улитки; 
4 — улитка.

politravmi9-6.JPG

Рис. 9-6. Дистальный конец плеча располагается под углом 45° по отношению к продольной оси плечевой кости (профильная проекция). Изменение этого угла при оперативной репозиции приводит к ограничению сгибания и разгибания в локтевом суставе.


Дистальный конец плеча состоит из наружного и внутреннего мыщелков, между которыми располагается основная суставная поверхность — улитка (trochlea), по которой двигается локтевая кость. Спереди к улитке прилегает венечная ямка, а сзади — ямка локтевого отростка. К латеральному мыщелку спереди прикреплена головочка, сочленяющаяся с головкой лучевой кости. Суставным хрящом покрыта улитка, обе ямки и головочка (рис. 9-5). 

Необходимо знать углы, под которыми соединяются структурные части дистального конца плеча. Мыщелки располагаются под углом 45° кпереди (рис. 9-6). Изменение этого угла при репозиции приводит к ограничению сгибания или разгибания (рис. 9-7). 

Головочка прикреплена под углом 85° кпереди от латерального мыщелка. Неправильная ее фиксация вызывает ограничение сгибания. 

Наиболее простой классификацией переломов дистального конца плеча является классификация AO/ASIF, построенная по общим принципам АО (рис. 9-8). 

Тип А — околосуставные переломы. 

Тип В — внутрисуставные одномыщелковые переломы. 

Тип С — внутрисуставные двухмыщелковые переломы. 

Основным методом лечения переломов дистального конца плеча у пострадавших с политравмой является оперативный — остеосинтез при помощи пластин АО. Если имеются переломы внутреннего или наружного мыщелка, то достаточно бокового разреза соответственно внутреннему или наружному мыщелку.

politravmi9-8.JPG

Рис. 9-8. Классификация перелома дистального конца плеча по AO ASIF.


В некоторых случаях удается закрытая репозиция под контролем ЭОП с фиксацией спонгиозным винтом диаметром 4 мм из разреза-прокола. Но таких переломов у пострадавших с политравмой очень мало. Большинство составляют сложные многооскольчатые переломы типа С.

Околосуставные переломы фиксируют из заднего доступа пластиной LC-DCP с винтами диаметром 3,5 мм. Для сложных внутрисуставных переломов дистального конца плеча наилучшую экспозицию дает задний разрез типа Олье с пересечением локтевого отростка. 

Разрез начинают на 6—8 см выше верхушки локтевого отростка и ведут дистально, слегка огибая снаружи локтевой отросток на 6—8 см ниже верхушки локтевого отростка. При распространении зоны перелома проксимально разрез начинают выше. Через верхушку отростка рассверливают несколько кпереди отверстие сверлом 3,2 мм и проходят его метчиком 6,5 мм. После этого пересекают локтевой отросток осциллирующей пилой у основания, отделяют трехглавую мышцу с латеральной стороны и отводят ее в сторону. Выделяют локтевой нерв и берут его на резиновую держалку (рис. 9-9). 



politravmi9-9.JPG

Рис. 9-9. Задний доступ к локтевому суставу (из руководства М. Мюллера)

1 - лучевой нерв; 
2 - поверхностная ветвь п. radialis; 
3 — локтевой нерв; 
4 — глубокая ветвь п. radialis; 
5 — локтевой отросток; 
6 — трехглавая мышца плеча; 
7 — n. cutaneus post.


Поднадкостнично выделяют отломки дистального конца плеча. 

При сгибании локтя можно осмотреть суставную поверхность плеча. Прежде всего восстанавливают суставную поверхность плеча, фиксируя отломки спицами. Канюлированным сверлом по спице рассверливают отверстие и вводят канюлированные винты, фиксируя ими отломки. После этого сопоставляют осколки, расположенные проксимальнее поверхности сустава, и фиксируют их одной или двумя реконструктивными пластинами, предварительно тщательно отмоделированными. 

Проверяют движения в локтевом суставе, сопоставляют локтевой отросток и фиксируют его спонгиозным винтом с резьбой 32 мм, вводя его через сделанный ранее канал. Дополнительно фиксируют локтевой отросток проволочной петлей. Этапы операции показаны на рис. 9-10. 

С 2004 г. мы начали использовать пластины с угловой стабильностью типа LCP, а также заранее адаптированные к дистальному концу плеча медиальные блокированные пластины. 

Из костей предплечья, составляющих локтевой сустав, в подавляющем большинстве случаев ломается локтевой отросток. Механизм травмы прямой вследствие прямого удара по локтю о стены салона автомобиля. Головка лучевой кости ломается очень редко, так как механизм травмы в этом случае непрямой — падение на вытянутую руку. Различают отрывные переломы верхушки локтевого отростка, поперечные, косые, оскольчатые переломы и переломовывихи. В зависимости от вида перелома выбирают метод остеосинтеза. Оперативное лечение необходимо для восстановления разгибательной функции локтевого сустава, которую осуществляет трехглавая мышца плеча. 

Фиксацию отрывных, поперечных и косых переломов производят спицами и проволокой по Веберу. Техника операции представлена на рис. 9-11. 

Остеосинтез по Веберу не годится для многооскольчатых переломов и переломовывихов локтевого отростка. В этих случаях используют реконструктивную или прямую пластину LC-DCP под винты диаметром 3,5 мм. Конец пластины загибают соответственно верхушке локтевого отростка. Точное сопоставление и фиксация отломков автоматически приводят к вправлению подвывиха и вывиха костей предплечья кпереди. Если сломан венечный отросток, то его подтягивают к пластине винтом 3,5 мм с концевой резьбой (рис. 9-12).

politravmi9-10.JPG

Рис. 9-10. Этапы операции остеосинтеза дистального конца плеча (из руководства М. Мюллера).

politravmi9-11.JPG

Рис. 9-11. Фиксация поперечного перелома локтевого отростка по Веберу.

politravmi9-12.JPG

Рис. 9-12. Остеосинтез перелома локтевого отростка с вывихом предплечья к переди.


При надежном остеосинтезе иммобилизации не требуется. Движения в локтевом суставе начинают сразу по стихании послеоперационных болей. Если перелом мелкооскольчатый (раздробленный), требуется наложение передней гипсовой лонгеты под углом 100° на 4—6 нед.

В.А. Соколов 
Множественные и сочетанные травмы

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия