Патофизиологические особенности различных групп сочетанных травм

13 Марта в 17:49 1210 0


В раннем периоде сочетанной травмы (от момента травмы до 24 ч) развивается ряд патофизиологических симптомов и синдромов, которые определяют жизненный прогноз. Они обусловлены, во-первых, локализацией и размером повреждений органов и тканей, во-вторых, бессознательным состоянием пострадавшего, в-третьих, предшествующим травме терапевтическим фоном (возраст пострадавшего). 

Острая кровопотеря и шок наблюдаются у большинства пострадавших с сочетанной травмой. Последняя является непосредственной причиной смерти и составляет 80% летальных исходов, особенно на догоспитальном этапе. 

Клинические проявления острой кровопотери зависят от ее объема, который в свою очередь зависит от калибра и количества исходно поврежденных сосудов, артериального давления (АД), времени, прошедшего с момента травмы. По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин), малые (10-30 мл/мин). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Причиной их является повреждение аорты, полых вен и их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. 

Теоретически пострадавший с сильным кровотечением имеет шанс быть доставленным в клинику и при хирургической остановке кровотечения может выжить. На практике, к сожалению, этого не происходит, так как ранее 2 ч с момента травмы хирург не может наложить зажим на кровоточащий сосуд. За это время пострадавший теряет более 40% циркулирующей крови, что является для человека смертельным. 

Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, у которых наблюдается классический травматический шок, но преобладающим он является у более чем половины пострадавших с сочетанной и множественной травмой — с сочетанной травмой ОДА, с сочетанной и множественной травмой без ведущего повреждения и некоторыми другими. 

У остальных пострадавших патофизиологическими проявлениями могут быть мозговая кома, острая дыхательная недостаточность (ОДН) или комбинация умеренной кровопотери, мозговой комы легкой и средней тяжести и умеренной дыхательной недостаточности. Если пострадавший поступает в пределах 1-го часа после травмы, а темп кровотечения относительно невысокий, то его состояние может быть вполне стабильным, так как он находится в том раннем промежутке, который носит название «золотого часа», т.е. относительной компенсации, когда имеется активное внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила 700— 1000 мл и АД держится на нормальных цифрах. Аналогично «золотому часу» при закрытой ЧМТ также может быть светлый промежуток, когда сознание пострадавшего не утрачено. В период светлого промежутка кровотечение из церебральных сосудов еще только началось, внутричерепные и внутримозговые гематомы еще невелики и не сдавливают головной мозг. 

Стресс, вызванный сочетанной травмой, проявляется в виде небольшого повышения АД, которое ранее, в период господства неврогенной теории шока, считалось эректильной фазой. 

Обязательными симптомами истинного травматического шока являются снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - это ответ организма на гиповолемию и анемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они вообще не успевают развиться. Так, например, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпах кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД. 

К компенсаторным реакциям организма относятся мобилизация крови из депо, выход тканевой жидкости в кровяное русло, гемодилюция, замедление скорости кровотока, увеличение периферического сопротивления. Нарушения кислородно-транспортной функции крови вызывает появление тахипноэ (одышки). 

При профузном и сильном кровотечении гипотензия развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца. 

По уровню систолического АД (САД) можно примерно определить общую кровопотерю. При снижении САД до 100 мм рт.ст. она составляет 0,6—0,8 л, при САД 70 мл рт.ст. — 1,8—2 л, при САД 60 мм рт.ст. — 2,5-3 л. Ориентировочно кровопотерю можно определить и по характеру травмы. Уровень диастолического АД (ДАД) тоже является важным показателем. Чем больше разница между систолическим давлением, тем более выражена гиповолемия. 

При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% на каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин. Основным проявлением повреждения головного мозга является мозговая кома различной степени тяжести и различной степени утраты сознания — от оглушения до полной потери. 

Открывание глаз самостоятельно — 4 балла; то же, на словесную команду — 3 балла; то же, на болевой раздражитель — 2 балла; отсутствие открывания глаз — 1 балл. Выполнение команды сделать какие-либо движения (например, «покажите мне три пальца на руке») — 6 баллов; сопротивление попытке открыть глаза — 5 баллов; отдергивание руки в ответ на укол - 4 балла; гипертонус мышц с согнутыми конечностями и пальцами, сжатыми в кулак, в ответ на болевой раздражитель - 3 балла; то же, гипертонус мышц с разогнутыми конечностями в состоянии экстензии (горметония) — 2 балла; полное отсутствие движений и тонуса в конечностях — 1 балл. Оглушен, но сохранена речь, ориентирован в месте и времени — 5 баллов; ответы путаные, дезориентирован - 4 балла; связная речь отсутствует, но произносит слова — 3 балла; издает нечленораздельные звуки - 3 балла; отсутствие речи — 1 балл. Полученные по 3 признакам баллы суммируют. При сумме баллов от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ и прогнозблагоприятный, при сумме 6—10 — ЧМТ средней тяжести и летальность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 баллов - ЧМТ тяжелая и прогноз, как правило, неблагоприятный. 

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является основным патофизиологическим нарушением при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы, где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причинами ОДН являются нарушения проходимости дыхательных путей вследствие их закупорки на уровне главных бронхов и трахеи кровью, рвотными массами, компрессия одного или обоих легких из-за пневмоторакса и гемоторакса, нарушение экскурсий грудной клетки (парадоксальны механизмы дыхания) вследствие переломов ребер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь). Указанные патофизиологические нарушения могут наблюдаться в различных комбинациях, но наиболее часто встречается компрессия легкого (легких) – 70-80%, флотирующая грудь — 10—12%, сочетание компрессии и флотирующей груди - 7—8%, обструкции дыхательных путей — 4—5%. В генезе ОДН при компрессии легких основную роль играет уменьшение дыхательной поверхности легких, участвующих в газообмене. 

При флотирующей груди, т.е. переломах ребер по нескольким анатомическим линиям, развивается синдром парадоксального дыхания, который заключается в следующем. При вдохе свободный клапан западает и выдавливает выдыхаемый воздух в трахею и главный бронх, который захватывается потоком выдыхаемого воздуха и перекачивается в противоположное легкое, при выдохе реберный клапан выпячивается и засасывает отработанный воздух из здорового легкого. 

Вследствие этого эффективность газообмена резко снижается, развиваются гипоксия и гиперкапния, несмотря на увеличение частоты дыхания до 40 в минуту и более. 

Обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходит у пострадавших с ведущей ЧМТ, мы рассмотрим эти нарушения ниже. При ведущей травме груди обструкция наблюдается при внутренних разрывах легких с легочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой или кровью. Основным проявлением этой патологии является сегментарный долевой или тотальный ателектаз легкого. Дыхательная недостаточность будет выражена только при долевых и тотальных ателектазах вследствие снижения дыхательного объема легких. 

При более подробном анализе различных групп сочетанных травм складывается следующая картина.

Сочетанная травма головного мозга 


Ведущим повреждением является тяжелая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов ОДА (60%), ранений мягких тканей (15%). Нарушение деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяет клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотензии (САД до 90 мм рт.ст.) наблюдается относительно редко — у 10—15% пострадавших. Шоковая гипотензия развивается у пострадавших, получивших переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери снижение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий или глубоких парезов является определяющим. Эти повреждения всегда являются следствием нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений встречаются переломы ОДА (70%), переломы ребер (20%), ранения мягких тканей (10%). 

Характер нарушения витальных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов — шейного и верхнегрудного — на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны. 

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного позвонка, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при неоказании срочной помощи такие больные погибают в течениенескольких минут от асфиксии. Повреждение выше IV шейного позвонка приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности. 

Повреждение спинного мозга на уровне I—IV грудных позвонков, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать расстройства ритма сердечной деятельности и внезапную остановку сердца. 

При повреждении спинного мозга ниже VII грудного позвонка расстройства витальных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок, в генезе которого играют роль несколько факторов. Во-первых, травма спинного мозга всегда происходит вследствие обширных переломов и переломовывихов позвонков, при которых возникает кровотечение в заднее средостение, если поврежден грудной отдел, и в забрюшинное пространство, если поврежден пояснично-крестцовый отдел. Во-вторых, повреждение спинного мозга вызывает паралич мускулатуры нижней половины туловища, нижних конечностей, вследствие чего выключается «мышечное сердце» и увеличивается депонирование крови и тканевой жидкости. В результате этого снижается объем циркулирующей крови (ОЦК) и возникает так называемая «ложная» гиповолемия, что приводит к снижению АД.

Сочетанная травма груди

Ведущими повреждениями являются большой гемоторакс (одно-или двусторонний), напряженный пневмоторакс (одно- или двусторонний), флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) отмечаются разрывы левого купола диафрагмы с пролапсом внутренностей живота, гемотампонада сердца, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы ребер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы представлены травмами ОДА (60%), легкой травмой головного мозга (60%,), ранениями мягких тканей (10%), ушибами живота. 

В большинстве случаев главным патофизиологическим нарушением является ОДН. При наличии кровотечения в плевральную полость одновременно с ОДН выражена гипотензия. При чистой ОДН АД чаще всего повышено.

С патофизиологической точки зрения особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зонах головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания грудной клетки. Это один из основных видов травматических повреждений при массовых поражениях — землетрясениях, обвалах в шахтах, панике в толпе и др. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Может отмечаться стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Сочетанная травма живота

Ведущими повреждениями являются травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, в результате которых кровь истекает в полость брюшины (гемоперитонеум), далее идет тупая травма полых органов живота, главным образом толстой и тонкой кишок, мочевого пузыря, с выходом их содержимого в полость брюшины и развитием перитонита. Значительно реже наблюдаются повреждения органов забрюшинного пространства - наружновнутренние разрывы почки (почек), разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и внебрюшинной части толстой кишки. Внеабдоминальные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, не осложненными переломами ребер, сотрясением головного мозга. 

Ведущие повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов - 15%. В первом случае у пострадавших отмечается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором перитонеальные симптомы выражены в различной степени и зависят от локализации и размера повреждения кишечника. Шоковая гипотензия выражена значительно меньше и в раннем периоде травмы относительно легко купируется противошоковой терапией.

Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Ведущими повреждениями у более чем половины пострадавших этой группы являются нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей, травматические отрывы бедра, голени, плеча, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще представлены легкой ЧМТ, переломами ребер, забрюшинными гематомами. 

В этой группе основным патофизиологическим проявлением является классический травматический шок, описанный Н.И. Пироговым, который по сути представляет собой острую кровопотерю. В этой группе в дальнейшем наиболее часто развивается острая почечная недостаточность. 

Специфическим повреждением является синдром длительного раздавливания конечностей, при котором в остром периоде развивается так называемый турникетный шок, а в дальнейшем — острая почечная недостаточность.

Сочетанная травма двух и более полостей

Сочетанная травма двух и более полостей (областей) человеческого тела представляет собой наиболее сложную группу, однако в ней можно выявить общие патофизиологические закономерности. Статистически наиболее часто (более 80%) отмечаются ведущие повреждения двух областей; пострадавшие с повреждениями трех областей значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия скорой помощи или в пути следования в больницу. Все пациенты VI группы находятся в бессознательном состоянии (от мозговой комы или шока III—IV ст.), с выраженной гипотензией (от шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), расстройствами дыхания вследствие травмы груди, поражения ствола мозга, асфиксии.

В.А. Соколов 
Множественные и сочетанные травмы
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия