Ошибки и осложнения в хирургии тяжелой сочетанной травмы

13 Апреля в 16:39 696 0


Необходимым условием улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на госпитальном этапе является формирование комплексного подхода к лечению больных данной категории врачами разных специальностей, объединенных в одну бригаду.

Для оценки качества оказания медицинской помощи, оптимизации лечебно-диагностической тактики и построения единого подхода к лечению пострадавших с тяжелой сочетанной травмой нами был проведен ретроспективный анализ результатов оказания помощи 367 больным, находившимся на лечении в Краевой клинической больнице № 1 г. Краснодара (ККБ № 1) - многопрофильном стационаре, оснащенном в соответствии с современными требованиями медицины. Из 367 пациентов 201 (54,8%) был переведены из Центральных районных больниц (ЦРБ) Краснодарского края, 166 (45,2%) - поступили непосредственно с места получения травмы. При статистическом анализе применена шкала тяжести сочетанных травм AIS-ISS, травму считали сочетанной при тяжести повреждений не менее 17 баллов, летальность составила 37,9%.

При анализе тактических и лечебно-диагностических ошибок установлено, что наиболее значимыми причинами неудовлетворительных исходов были:

1. Несогласованное между специалистами расширение показаний к диагностическим мероприятиям (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) при нестабильной гемодинамике у 36 (48%) из 75 больных вызвало заметное ухудшение состояния и замедлило время начала операций по жизненным показаниям, в среднем, на 110 минут.

2. Необоснованное проведение лапароскопии у 8 (72,3%) из 11 пострадавших с явной клинической картиной внутрибрюшной катастрофы способствовало дестабилизации состояния за счет ятрогенного пневмоперитонеума, препятствующего нормальной экскурсии диафрагмы, и задержке начала по жизненным показаниям операции.

3. Недостаточная хирургическая активность в стабилизации переломов длинных трубчатых костей и тазового кольца у 26 из 72 пациентов (36,1%) привела к различным осложнениям травматической болезни, в том числе у 5 - к развитию жировой эмболии. На наш взгляд, применение скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации в остром периоде сочетанной травмы показано лишь пациентам в тяжелом и терминальном состоянии с сомнительным прогнозом для жизни. Во всех остальных случаях по жизненным показаниям в первую очередь целесообразна фиксация нестабильных повреждений тазового кольца аппаратом наружной фиксации, а при относительной стабилизации состояния (индекс Альговера 1,1 и меньше) показана хирургическая фиксация переломов трубчатых костей нижних конечностей.

4. Отсутствие полномочий у руководителя хирургической бригады привело в 4 из 6 (66,6%) наблюдений к невозможности реализации, при еще допустимых показателях гемодинамики и анализов красной крови, инфузионно-трансфузионной терапии по принципу "опережения" развития тяжелого гиповолемического шока. Проявленная пассивность привела во всех 4 наблюдениях к развитию необратимого шока.



5. Необоснованное расширение объема оперативных вмешательств в остром периоде тяжелой сочетанной травмы (ПХО ран и открытых переломов при нестабилизированной гемодинамике, остеосинтез фрагментов ключицы, верхних конечностей, нижней челюсти, первичный шов уретры при ее разрыве, ревизия забрюшинного пространства при обширной забрюшинной гематоме у пострадавшего с переломом таза и т.п.) у 12 больных способствовало декомпенсации состояния и развитию различных осложнений травматической болезни, у трех пациентов закончившихся летальным исходом.

Для устранения выявленных ошибок и улучшения результатов лечения нами была разработана координационная комплексная программа оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой, существенно уменьшившая возможность возникновения лечебно-тактических ошибок. Применение в ККБ № 1 разработанных нами алгоритмов оказания комплексной помощи хирургами различных специальностей, объединенными в одну врачебную бригаду, пострадавшим с сочетанной травмой в зависимости от тяжести состояния и характера оказания догоспитальной помощи позволило уменьшить летальность в остром периоде сочетанной травмы на 11,8%.

Комплексный подход к лечению политравмы с использованием утвержденных руководством лечебного учреждения алгоритмов диагностики и лечения, единых для исполнения врачами различных специальностей и объединенных в бригаду с приоритетом принятия окончательного решения у специалиста по лечению сочетанной травмы, приводит к упрощению оказания помощи и существенному улучшению клинических исходов.


Блаженно А.Н., Дубров В.Э., Афаунов А.И.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар,
кафедра экологической и экстремальной медицины факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия