Диагностика повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА)

13 Марта в 18:27 2307 0


Диагностика повреждений ОДА на реанимационном этапе должна иметь цель — выявление всех переломов, ранений, ушибов и гематом, которые имеются у больного с политравмой. Это необходимо не только для непосредственного лечения этих повреждений, но и для определения приоритетов оказания помощи, выбора наиболее эффек тивных методов лечения и очередности их применения. Диагностика бывает достаточно трудна в связи с бессознательным состоянием больного, неадекватностью его поведения, наложения симптомов одного повреждения на другое, вынужденного положения больного лежа на спине, при котором затруднено обследование задних отделов туловища. 

Даже если пациент в сознании, он обычно указывает на те поврежденные области, где наиболее выражены боли и не акцентирует внимание на повреждениях соседних участков тела. Например, при множественных переломах ребер по задним линиям, которые при дыхательных экскурсиях вызывают сильную боль и хорошо видны на рентгенограммах, нередко просматривают переломы грудных позвонков, которые выявляют в последующем после сращения переломов ребер. Аналогичным образом легко устанавливают перелом диафиза бедра благодаря характерной его деформации и просматривают перелом шейки того же бедра, который сопровождается слабой болью и не вызывает изменения внешнего вида тазобедренного сустава. 

Диагностика сочетанной и множественной травмы относительно легка, когда пострадавший в сознании, а повреждения вызывают явные деформации конечностей или костей туловища. Значительно сложнее установить наличие повреждений внутренних органов груди и живота, а также оценить ЧМТ. 

Если же сознание у пострадавшего отсутствует, то, с одной стороны, это свидетельствует о тяжести состояния пациента, а с другой — значительно усложняет установление диагноза, поскольку в этом случае приходится опираться только на данные объективного обследования. 

Установление диагноза у пациента, находящегося в ясном или спутанном сознании, принципиально отличается от такового у пострадавшего в бессознательном состоянии. При поступлении нескольких пострадавших при автоаварии с разной степенью тяжести приоритет отдается пациенту в бессознательном состоянии.

Определение тяжести состояния и диагностики повреждений у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии

Прежде всего устанавливают, жив или мертв пострадавший. Признаками смерти являются отсутствие самостоятельного дыхания, пульса на сонных артериях и сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков, резкая бледность кожных покровов.

Если пациент жив, т.е. имеются дыхательные экскурсии грудной клетки, определяется пульс хотя бы на сонных артериях и сердечные тоны, зрачки (хотя бы один) не расширены или слегка расширены и реагируют на свет, то врач устанавливает непосредственную причину бессознательного состояния. Причинами этого обычно бывают мозговая кома, шок III—IV степени (предагония), алкогольная интоксикация. 

Для шока III—IV степени характерны бледность кожных покровов, дыхание вначале частое, поверхностное, а затем наступает брадипноз, САД ниже 70 мм рт.ст., пульс едва ощутим на сонных и бедренных артериях, частый (свыше 120 в минуту), тоны сердца глухие. Шок требует немедленного проведения инфузионной терапии до установления диагноза повреждений. 

Мозговая кома проявляется глубоким бессознательным состоянием, но САД умеренно понижено, наблюдаются брадикардия и брадипноэ, иногда с расстройствами ритма дыхания типа Чейна-Стокса. 

При сочетании тяжелой травмы черепа с травмой груди или живота, сопровождающейся гемотораксом или гемоперитонеумом, потеря сознания зависит от повреждения головного мозга и шока III—IV степени (острая кровопотеря), однако, в отличие от чистого шока III—IV степени, глубокое бессознательное состояние наблюдается при САД 70 мм рт.ст. и выше, в то время как при шоке сохраняются элементы сознания. 

Определение проходимости дыхательных путей должно стоять на первом плане при оказании помощи тяжелопострадавшему. Обструкция дыхательных путей происходит вследствие регургитации и аспирации желудочного содержимого, аспирации крови при переломе основания черепа, попадания инородных тел (зубные протезы) в подглоточное пространство и трахею, западения корня языка. 

После восстановления проходимости дыхательных путей и налаживания спонтанного или искусственного дыхания, проведения венепункции и инфузионной терапии приступают к диагностике повреждений. Диагностика должна преследовать цель прежде всего выявление жизнеопасных ведущих повреждений, от которых зависит исход травмы. Острые нарушения дыхания и кровообращения, обнаруженные у пациента при поступлении, являются поводом для прицельного обследования (табл. 2-2). 

Диагностика жизнеопасных повреждений у пострадавшего в бессознательном состоянии непроста, но при внимательном обследовании вполне возможна. 

Большую помощь оказывает рентгенологическое исследование. 

Таблица 2-2. Жизнеугрожающие нарушения и их причины, требующие обязательного исключения у тяжело пострадавших с сочетанной травмой
НарушениеПричины
АсфиксияНарушение проходимости дыхательных путей 
Аспирация
Нарушение ритма дыхания 
(асфиксия, брадипноэ, апноэ)
Черепно мозговая травма 
Челюстно лицевая травма 
Повреждение шейного отдела позвоночни-
ка и спинного мозга
ОДН (тахипноз, нарастающая 
тканевая эмфизема)
Напряженный пневмоторакс 
Двусторонний пневмоторакс 
Флотирующая грудь
Острая кровопотеря, 
шок III—IV степени
Большой и двусторонний гемоторакс 
Гемоперитонеум 
Нестабильный перелом таза с забрюшин 
ной гематомой 
Травматические ампутации бедра, голени, 
плеча 
Массивная отслойка кожи и клетчатки


Всем пострадавшим с сочетанной травмой при поступлении в реанимационное отделение выполняют обзорную рентгенографию черепа, грудной клетки и таза. Топическую рентгенографию конечностей назначает травматолог после осмотра пациента. 

При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого пациента в коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперед и тем самым восстановить проходимость дыхательных путей. 

При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка полости рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остается неэффективным и требуется интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов. 

Для черепно-мозговой травмы характерны наличие ран и гематом волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвиж ность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также открывание глаз, двигательную и речевую функции согласно шкале комы Глазго. 


Признаками челюстно-лицевой травмы являются деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающегося с зоной перелома нижней челюсти. 

Переломы верхней челюсти, как правило, возникают вследствие сильного удара лицом о лобовое стекло или приборную панель во время автоаварии и сочетаются с переломами основания черепа и ушибами лобных долей головного мозга. Различают 3 типа переломов. При I типе имеется перелом тела верхней челюсти над альвеолярным отростком от основания грушевидного отростка до крыловидных отростков. II тип представляет собой полный отрыв верхней челюсти по лобно-носовому шву, внутренней стенке глазницы, скулочелюстному шву. При III типе имеется полный отрыв лицевого скелета от мозгового; этот вид наиболее тяжелый, он сочетается с тяжелым повреждением основания черепа и головного мозга. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счет удлинения средней зоны лица и его асимметрии, отмечается патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счет ретробульбарного кровоизлияния. 

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга у пострадавшего в бессознательном состоянии очень трудна, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы - «хлыстовая» травма, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания вплоть до апноэ возникают при высоких (выше V шейного позвонка) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания. 

В отличие от расстройства дыхания, при асфиксии и ЧМТ в случаях напряженного или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) отмечаются резко выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка до 40 дыханий в минуту, пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыха ние резко ослаблено, перкуторно определяется выраженный тимпанит. При двустороннем пневмотораксе клиническая картина такая же, только аускультативно отмечается ослабление дыхательных шумов с обеих сторон, а перкуторно — тимпанит в области правой и левой половины грудной клетки. 

Флотирующая грудь возникает при множественных переломах ребер (5 и более) по 2 или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах, объективно отмечается явная деформация грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при выдохе, наоборот, выпячивается. 

Острая кровопотеря (шок III—IV степени) развивается как синдром при снижении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаще всего при сочетанной и множественной травме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при наличии травматических отрывов конечностей, обширных открытых переломов на первый план выходит наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, САД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в минуту), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери и шока должны быть исключены следующие 5 видов жизнеопасных повреждений. 

Большой и двусторонний гемоторакс наблюдается у каждого 3-го пострадавшего, умершего в первые 2 ч с момента травмы. Источниками кровотечения в плевральную полость являются в подавляющем большинстве случаев межреберные артерии при множественных переломах ребер, особенно локализующиеся по околопозвоночной, лопаточной и задней подмышечной линиям. Объем большого гемоторакса составляет 1,5 л крови и более, достигая 3 л. Помимо кровопотери при большом гемотораксе происходит компрессия легкого (легких) со снижением дыхательного объема, что вызывает дыхательную недостаточность. Диагноз большого гемоторакса поставить нетрудно. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отделах, аускультативно — отсутствие дыхательных шумов в задненижних отделах легких. Причиной гемоперитонеума в 50% случаев являются разрывы печени, в 30% - разрывы селезенки, в 10% - разрывы сосудов брыжейки. Живот обычно умеренно вздут, но мягкий. При перкуссии определяется притупление или тупость в боковых отделах живота (слева — при повреждении селезенки, справа - при повреждении печени). Прибольшом количестве крови в животе может наблюдаться симптом зыбления — при толчке пальцами в области левого бокового фланка живота ладонь правой руки, положенная на правый фланк, будет ощущать легкий удар как бы водяной волны. 

Нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой возникает вследствие сдавливания таза во фронтальной или сагиттальной плоскости, когда, например, легковой автомобиль переезжает пострадавшего колесом в области таза, при падении с большой высоты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеются повреждения уретры и мочевого пузыря. 

При тяжелом шоке, бессознательном состоянии диагноз перелома костей таза бесспорен при

• наличии дефекта в области лона при разрыве симфиза, определяемого при пальпации; 

• явном смещении кверху какой-либо половины таза; 

• явно видимой деформации костей таза за счет поворота подвздошной кости внутрь или кнаружи; 

• укорочении бедра с «исчезновением» большого вертела, что свидетельствует о наличии центрального вывиха бедра. 

В остальных случаях диагноз ставят предположительно с учетом механизма травмы, наличия гематомы, ссадин, ран в области таза, признаков повреждения мочевого пузыря или уретры. При переломах костей таза может произойти внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, а при ударе по животу - внутрибрюшинный. 

Травматические ампутации бедра, голени, плеча — это крайне тяжелые травмы, сопровождающиеся травматическим шоком и острой кровопотерей. Как правило, они являются результатом наезда рельсового транспорта, затягивания в движущиеся части механизма, придавливания тяжелыми предметами. Пострадавший бледен, вяло реагирует на окружающие события, пульс нитевидный, едва сосчитывается, САД низкое, оторванная рука или нога обычно держится на кожном мостике или лежит свободно. Кровотечение из культи может быть небольшим вследствие падения АД, а также отделения от стенки и заворачивания внутрь внутренней оболочки артерии, что способствует тромбированию сосуда. Однако при манипуляциях с конечно стью или повышении АД тромб легко выскакивает, вновь возникает профузное артериальное кровотечение. Рана на культе загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. 

Диагноз ясен уже при внешнем осмотре

Необходимо установить степень тяжести шока, для чего измеряют АД, определяют пульс и частоту дыхания. 

Массивная отслойка кожи и клетчатки развивается чаще у женщин в силу особенностей строения их подкожно-жировой клетчатки и кожи (малое количество соединительнотканных перемычек и слабое прикрепление их фасции), когда во время автоаварии тело человека в течение нескольких минут автомобиль или поезд тащит по твердой поверхности дороги. Из числа умерших в ранние сроки после травмы от острой кровопотери отслойка кожи и клетчатки наблюдается у каждого 5-го пострадавшего. Кожа в области отслойки загрязнена, одежда в этом месте сорвана, имеются массивные осаднения кожи, множественные раны. Пальпаторно определяются размягчение в подкожной клетчатке, положительный симптом баллотирования или флюктуации.

В.А. Соколов 
Множественные и сочетанные травмы
Похожие статьи
показать еще
 
Травматология и ортопедия