Злокачественные опухоли: классификация, диагностика

03 Декабря в 8:39 1336 0


Классификация

В научных исследованиях широко используют 3 системы стадирования рака ПЖ:
• классификация TNM;
• классификация, разработанная Международным Противораковым Союзом;
• классификация Американского Объединённого Комитета по сталированию и отдалённым результатам и  Классификация постхирургического стадирования, разработанная в Слоан-Кеттеринг Раковом Центре в Нью-Йорке.

Поскольку в России наиболее часто применяют классификацию TNM, она и будет приведена ниже.
• По системе TNM выделяют следующие градации Т.
— Т1 — первичная опухоль не распространяется за пределы ПЖ. Небольшие размеры первичной опухоли не гарантируют отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах — у 75% больных с Т, они присутствуют.
— Т2 — ограниченное распространение на ДПК, желудок и желчевыводящие пути.
— Т3— распространение рака по окружающим органам, исключающее возможность резекции.

• Градации N и М стандартные.
— N1 — опухолевые клетки в регионарных лимфатических узлах: в верхних и задних панкреатодуоденальных, реже — в нижних и передних панкреатодуоденальных группах.
— N0 — клинически метастазов в лимфатических узлах нет.
— М0 — нет отдалённых метастазов.
— М1 — отдалённое метастазирование.

Клинически ранние раки ПЖ на самом деле биологически поздние. Выявляемая опухоль ПЖ самых малых размеров содержит 109 опухолевых клеток. К этому времени клон раковых клеток уже прошёл не менее 30 удвоений, в то время как новообразование несовместимо с жизнью после 40 удвоений. Таким образом, опухоль уже просуществовала три четверти «отмеренной ей жизни» к моменту первичной диагностики. Ранний клинический рак ПЖ также и генетически поздний. В большинстве опухолей аккумулируется большое число молекулярных изменений (мутации ранее упомянутых генов).

Панкреатический рак метастазирует не только по лимфатическим сосудам, по и через систему воротной вены, а кроме того, и периневрально. Отдалённые метастазы обнаруживают в печени, лёгких или на листках брюшины у 60% больных во время первичной диагностики.

Диагностика

К моменту установления диагноза только у 14—20% больных опухоль находится в пределах ПЖ. В 12% случаев поражены метастазами регионарные лимфатические узлы (верхние и задние панкреатодуоденальные) и примерно в 40—70% есть метастазы в печени, брюшине, лёгких и плевре (в порядке снижения частоты), что и определяет клиническую картину рака ПЖ.

Клиническая картина

Симптомы заболевания возникают поздно, к моменту появления выраженных жалоб опухоль распространяется за пределы ПЖ у 90% больных, имеются регионарные или отдалённые метастазы. Ранние проявления связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы, поэтому жалобы больных на ранних стадиях рака ПЖ нсспецифичны, что зачастую вводит в заблуждение как самих больных, поздно обращающихся за медицинской помощью, так и врачей.

Наиболее частые ранние признаки — эпигастральные вздутия (в 31%), общее недомогание, слабость (23%), запор (13%).

Появление сахарного диабета наводит на ложный путь; нередко подозревают и болезни жёлчного пузыря, язвенную болезнь желудка. Анализ ранних жалоб чрезвычайно важен, поскольку диагностика рака ПЖ на ранней стадии существенно улучшает прогноз ввиду возможной излечимости и отсутствия диссеминации опухолевого процесса.

Позднее больные жалуются на интенсивные боли в животе, обычно в эпигастральной области с иррадиацией в спину, выраженность которых уменьшается в положении лёжа па боку, на животе или сидя с прижатыми к животу коленями (в этом положении уменьшается давление на солнечное сплетение). На этом этапе за первичной медицинской помощью обращаются до 50—80% больных. Один из тревожных симптомов — существенное усиление болевого абдоминального синдрома, отсутствие его взаимосвязи с приёмом пищи, усиление в ночное время и в положении лёжа на спине, что связано с прорастанием опухоли нервных элементов самой ПЖ и забрюшинных нервных сплетений.

При прорастании опухолью протока ПЖ может произойти нарушение оттока панкреатического сока и растяжение капсулы. В таком случае боли чаще локализуются в левом подреберье и усиливаются после еды, так как в это время увеличивается объём секрета. Такие боли похожи на боли при панкреатите, имеют сходную иррадиацию (в левую половину поясницы, в левую руку, ключицу и т.п.). В первые дни нарушения оттока секрета может развиться ОП, поэтому ОП, развившийся без предшествующего приёма алкоголя или обильной жирной пиши, должен настораживать врача. В дальнейшем приступы резких панкреатических болей могут повторяться. Иногда больных беспокоит только иррадиирущая боль в пояснице, что приводит пациентов к невропатологу.



Появление астенических жалоб и похудания на фоне типичного симптомокомплекса ХП с экзокринной недостаточностью, как правило, не настораживает врачей, поскольку они расценивают это как маркер низкой эффективности заместительной терапии. Необъяснимая для пациентов потеря веса, даже при сохранении аппетита, возникает у 92% больных с локализацией рака в головке и у 100% — при поражении тела или хвоста. Основная причина потери веса — интоксикация и нарастающая экзокринная недостаточность ПЖ. Некоторые авторы даже выделяют чисто кахектическую форму заболевания, которая протекает без болей, а только с истощением, депрессией и анорексией.

Психические нарушения у больных раком ПЖ связывают с интоксикацией (особенно при механической желтухе) и с постоянным введением наркотических анальгетиков для снятия сильных болей.

Достаточно характерны диспептические жалобы — тошнота, рвота, расстройства аппетита, которые также сопровождаются потерей веса и увеличением живота в размерах. В целом анорсксия возникает у 64% больных раком головки и у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах ПЖ.

Лихорадочный синдром не очень специфичен для рака ПЖ. Чаще температура поднимается до субфебрильных цифр. Высокая лихорадка, как один из типичных маркёров прогрессирующего холангита, появляется у некоторых больных на фоне механической желтухи или предшествует ей; кроме того, фебрильная лихорадка закономерно развивается при распаде опухоли и диссеминации опухолевого процесса.

Желтуху при первом обращении выявляют у 30—65% больных, в 10—30% случаев она — единственный симптом. Обычно желтуха возникает через несколько месяцев после появления болей и прогрессивно нарастает, однако у 10% больных в ранней стадии заболевания происходят спонтанные колебания интенсивности желтухи. Она наиболее характерна для опухолей головки ПЖ, однако в 20—50% случаев её обнаруживают у пациентов с раком тела или хвоста вследствие возникновения метастазов в печени или обструкции жёлчных протоков увеличенными лимфатическими узлами.

Вначале желтуха носит механический характер — больных беспокоит кожный зуд, в крови повышаются уровни щелочной фосфатазы, жёлчных кислот, холестерина, у-глутарилтранспептидазы, прямою билирубина; в кале отсутствует стеркобилин, нарастает содержание жёлчных пигментов в моче. Позже развивается холангит вследствие восходящей инфекции из зоны опухоли, а также активации в условиях холестаза ранее имевшейся инфекции жёлчных путей. В последних случаях холангит может «опережать» желтуху. Постепенно к механической желтухе присоединяется паренхиматозный компонент — повышается активность трансаминаз, концентрация непрямого билирубина.

Возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (расширение границ относительной тупости сердца, глухость тонов, брадикардия, экстрасистолия, артериальная гипотония, диффузные изменения миокарда, выявленные при электрокардиографии), функциональные нарушения со стороны нервной системы (головная боль, апатия, раздражительность, нарушения сна, изменения психики), геморрагический синдром в виде носовых кровотечений и подкожных кровоизлияний. Желтуха сочетается с увеличением печени и симптомом Курвуазье при объективном исследовании.

Достаточно редко развивается экстракорпоральный стеноз ДПК, проявляющийся симптомами высокой кишечной непроходимости.

Эндокринные нарушения чаще отмечают при раке тела и хвоста ПЖ в виде быстро прогрессирующего сахарного диабета. Так, жажда беспокоит 15% больных раком тела и хвоста ПЖ. Концентрация глюкозы крови становится неуправляемой, быстро нарастает, что связано с инфильтрацией и разрушением опухолью островков Лангерганса.

Редко возникают паранеопластические симптомы: болезненные подкожные узелки, напоминающие узловатую эритему, полиартрит вследствие жирового некроза, абактериальный эндокардит, гиперкальциемия и синдром Иценко—Кушинга.

Для рака ПЖ условно характерны тромбозы и тромбофлебиты как прилежащих к опухоли сосудов (например, селезёночной вены) за счёт опухолевой инфильтрации сосудистой стенки, так и удалённых сосудов на фоне гиперпродукции тромбопластина опухолевыми клетками. Мигрирующие венозные тромбозы, особенно в нижних конечностях, не поддающиеся лечению антикоагулянтами, при отсутствии явных причин этих тромбозов и симптомов других заболеваний подозрительны в отношении злокачественных опухолей и, особенно, рака ПЖ.

Сдавление опухолью воротной и селезёночной вен с развитием портальной гипертензии проявляется асцитом, варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка с возможным кровотечением из них, спленомегалией.

Возможны и другие причина асцита — канцероматоз брюшины и, реже, квашиоркор.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия